LABEL DAN DOSIS OBAT

Dr. Suparyanto, M.Kes

LABEL DAN DOSIS OBAT

Label Obat berisi:

• Nama dagang / generik
• Nama , alamat pabrik
• Komposisi
• Aturan pakai
• No. registrasi: contoh : Depkes RI : DTL 123456789012 ( 15 digit )
• No.batch / kode produksi
• Expired date / kadaluwarsa

Penggolongan Obat

Label Obat Daftar W

Penyimpanan Obat

• Ruang penyimpanan : aman (bebas serangga), sirkulasi udara baik, suhu (sejuk), terhindar dari matahari
• Tata ruang : mudah bergerak
• Tersedia palet, rak, almari khusus, almari pendingin
• Alat pemadam kebakaran
• Penumpukan (kerusakan fisik)

Kebersihan ruangan

• Semua obat harus disimpan dengan baik dalam wadah dan tutup yg memenuhi syarat
• Label jelas, nama obat dapat dibaca dengan jelas
• Obat tanpa etiket/label dan diragukan isinya lebih baik dibuang
• Simpan obat sesuai petunjuk pd label (ditempat sejuk dan terhindar dari sinar matahari langsung)

Penyusunan Obat

• Prinsip FIFO ; FEFO
• Obat kemasan besar diletakkan di palet
• Obat kemasan kecil disusun di rak
• Narkotik-psikotropik di almari khusus
• Vaksin, suppositoria di almari pendingin

• Disusun dan dikelompokan berdasarkan bentuk sediaan obat (syrup, tablet, obat luar, alkes habis pakai, alat kontrasepsi)
• Disusun secara alphabetis
• Cantumkan nama obat pada kartu stok, letakkan dekat bahan obatnya
• Obat expired date dipisahkan tersendiri

Pengamatan Mutu

• Tablet: perubahan warna, bau , rasa, lembab
• Tablet salut: pecah, lengket, rusak
• Kapsul: lengket, terbuka, perubahan warna pada cangkang
• Salep: berubah warna, bintik2, wadah rusak, perubahan bau (tengik)
• Cairan: berubah warna,perubahan kekentalan
• Injeksi: warna berubah, endapan keruh, wadah rusak, bocor
• Pengujian laboratorium

Pemberian Obat

• 4T1W: Tepat (obat, dosis, sasaran, manfaat), Waspada (efek samping)
• Etiket: nama pasien, tanggal, no, aturan pakai, instruksi lainnya
• Pastikan sendok yg digunakan: sendok teh (Cth) : 5 cc, sendok makan (C) : 15 cc
• Berikan penjelasan kepada pasien tentang: cara pemakaian/minum obat, kegunaan obat, penyimpanan serta kemungkinan efek samping obat.

Pencatatan dan Pelaporan

• Sarana Pencatatan dan Pelaporan
• Kartu stok

• Mengetahui ketersediaan obat,
• Mengetahui kekosongan/kelebihan obat
• Mengetahui trend penggunaan obat

• Sebagai alat untuk pelaporan
• Catatan harian pemakaian/pengeluaran obat
• Lembar pemakaian dan lembar permintaan obat (LPLPO)
• Daftar obat rusak/kadaluarsa

Pemesanan Obat

• Hitung kebutuhan obat rata2 / bulan
• Catat frekuensi pengiriman
• Tentukan faktor pemesanan ulang

• 3 bila dikirim perbulan
• 5 bila dikirim setiap 2 bulan
• 7 bila dikirim setiap 3 bulan
• 9 bila dikirim setiap 4 bulan

• Contoh : kebutuhan amoksilin tiap bulan: 3 botol bila pemesanan dikirim tiap 3 bulan → faktor pemesanan 7, jadi jumlah pemesanan ulang: 3x7 = 21 botol

Dosis Obat

• Dosis obat: jumlah obat yang diberikan kepada penderita

Macam dosis:
Dosis dalam satuan berat (gram, mg, mikrogram)
Dosis dalam satuan isi (ml)
Dosis dalam satuan unit (International Unit)

Macam Dosis:

• Dosis medicinalis = dosis terapeutik = dosis lazim
• Dosis permulaan = initial dose
• Dosis pemeliharaan = maintenance dose
• Dosis toxica = dosis sampai terjadi keracunan
• Dosis letalis = dosis sampai terjadi kematian

Dosis Maksimum

• DM: dosis tertinggi yang relatif masih aman (dewasa)
• DM prn: dosis boleh melebihi kalau diperlukan dokter → memakai tanda seru (1 – 2 mg !)
• DM untuk anak: dihitung khusus

Dosis Anak

• Dosis anak idealnya berdasarkan BB atau LPT (luas permukaan tubuh)
• Diperhitungkan dengan DD (dosis dewasa) dengan menggunakan rumus:

Dosis Anak Berdasar Umur

• Rumus Young: { n / (n + 12)} x DD

• Rumus Dilling: ( n / 20 ) x DD

• Rumus Cowlling: { (n+1) / 24 } x DD

• Rumus Fried: ( m / 150) x DD

Keterangan: n = tahun, m = bulan, DD=dosis dewasa


Dosis Anak Berdasar BB

• Rumus Clark: ( BB / 70 ) x DD

• Rumus Augeberger: { (1½ BB+10) / 100 } x DD

Keterangan: BB = BB anak dalam Kg


Dosis Khusus

• Dosis penderita yang obesitas: harus diperhitungkan lemak dan persentase BB tanpa lemak (BBTL)
• BBTL = BB x (100 - % lemak)

Dosis penderita geriatrik (>65 tahun)

• Dosis diturunkan ( ± 75 % DD)
• Perubahan fisiologis dan patologis diperhatikan (cardivaskuler, ginjal, DM)

Dosis penderita ginjal:

• Ekskresi obat terganggu → obat lebih lama di peredarah darah
• Dosis dan interval obat harus diatur

Dosis dari Vial / Ampul:

• Berapa cc harus dihisap untuk mendapatkan dosis penicillin 150.000 IU dari vial penicillin yang berlabel 600.000 IU/cc?
• Rumus: dosis diket / dosis tanya = cc diket / cc tanya
• 600.000/150.000 = 1cc/xcc
• X = 0,25 cc

Latihan Hitung Dosis

• Dari suatu vial penicillin bubuk 5 juta IU setiap vial, siapkan larutan yang berisi 500.000 IU/cc
• Dari suatu larutan streptomisin 1 gram/2cc siapkan dosis 0,5 gram
• Berapakah diperlukan untuk memberikan dosis penicillin 200.000 IU dari larutan penicillin 500.000 IU/cc?

Dosis Tetesan Infus

• Infus dewasa (makro) 1 cc = 20 tetes, infus anak (mikro) 1cc = 60 tetes (atau ditentukan lain
• Rumus: cc/jam → cc/menit → tts/menit
• Berapa tetes menit harus diberikan pada: bayi 200/3 jam serta dewasa 1500 cc/6jam?

Latihan Dosis Obat

• Apabila suatu cairan 1800cc dipesankan untuk absorbsi dalam jangka waktu 10 jam, dan drip infus mempunyai ukuran 1cc=15tetes, maka berapakah kecepatan tetesan yang diperlukan?
• Berapa waktu absorbsi yang diperlukan untuk 500cc cairan iv bila tetesan diatur 20 tetes/menit (drip mempunyai ukuran 1cc=10tetes)?

Persen Dalam Obat Campuran

• Persen b/b → untuk bahan padat/padat
• Contoh: Salisilat talk 10%

• Persen v/v → untuk bahan cair/cair
• Contoh: Alkohol 70%

• Persen b/v → untuk obat suntik
• Contoh: Morphin HCl 1%

• Persen v/b → untuk cairan – minyak/obat asli
• Contoh: salep, cream

Peran Perawat

• Membantu cara minum, cara memasukan obat dengan benar
• Mengawasi efek samping, alergi
• Menyimpan, menyiapkan, mengadministrasi obat
• Pendidikan kesehatan tentang obat

UKURAN-UKURAN DALAM EPIDEMIOLOGI

Dr. Suparyanto, M.Kes

UKURAN-UKURAN DALAM EPIDEMIOLOGI

Proporsi:

• Proporsi adalah perbandingan yang pembilangnya merupakan bagian dari penyebut
• Proporsi digunakan untuk melihat komposisi suatu variabel dalam populasi

Rumus:

Proporsi : x / (x+y) x k

Contoh:

• Proporsi Mhs wanita =

Jumlah Mahasiswa wanita
------------------------------------------ k
Jumlah Mahasiswa wanita + pria

• Proporsi Mahasiswa berprestasi
• Proporsi Mahasiswa hafal Al Qur’an

Ratio:

• Ratio adalah perbandingan dua bilangan yang tidak saling tergantung
• Ratio digunakan untuk menyatakan besarnya kejadian

Rumus:

Ratio: (x/y) k

• Ratio dapat juga dinyatakan sebagai perbandingan
• Ratio x : y = 1 : 2

Contoh:

• Sex ratio =

jumlah pria
---------------------- k
jumlah wanita

Pria : Wanita = x : y

• Dependency ratio =

Juml usia (0 - <14th) + (>65 th)
------------------------------------------- k
Jumlah usia (15 – 64 th)

Contoh: Jumlah Mahasiswa Stikes = 100, ratio pria : wanita = 2 : 3. Berapa jumlah masing2 mahasiswa?

Rate

• Rate adalah perbandingan suatu kejadian dengan jumlah penduduk yang mempunyai risiko kejadian tersebut
• Rate digunakan untuk menyatakan dinamika dan kecepatan kejadian tertentu dalam masyarakat

Rumus:

Rate: (x/y) k

• X: angka kejadian
• Y: populasi berisiko
• K: konstanta (angka kelipatan dari 10)

Contoh:

• Campak → berisiko pada balita
• Diare → berisiko pada semua penduduk
• Ca servik → berisiko pada wanita

Contoh Soal:
Jumlah pasien di RS A = 150, dengan rincian pria = 90 dan wanita = 60

• Berapa proporsi pasien wanita?
• Berapa sex ratio pasien di RS A?

PENGUKURAN ANGKA KESAKITAN/ MORBIDITAS

INCIDENCE RATE

• Incidence rate adalah frekuensi penyakit baru yang berjangkit dalam masyarakat di suatu tempat / wilayah / negara pada waktu tertentu

Incidence Rate (IR):

Jumlah penyakit baru
--------------------------------- k
Jumlah populasi berisiko

PREVALENCE RATE

• Prevalence rate adalah frekuensi penyakit lama dan baru yang berjangkit dalam masyarakat di suatu tempat/ wilayah/ negara pada waktu tertentu
• PR yang ditentukan pada waktu tertentu (misal pada Juli 2000) disebut Point Prevalence Rate
• PR yang ditentukan pada periode tertentu (misal 1 Januari 2000 s/d 31 Desember 2000) disebut Periode Prevalence Rate

Prevalence Rate (PR):

Jumlah penyakit lama + baru
--------------------------------------- k
Jumlah populasi berisiko

ATTACK RATE

• Attack Rate adalah jumlah kasus baru penyakit dalam waktu wabah yang berjangkit dalam masyarakat di suatu tempat/ wilayah/ negara pada waktu tertentu

Attack Rate (AR):

Jumlah penyakit baru
--------------------------------- k
Jumlah populasi berisiko

(dalam waktu wabah berlangsung)

Contoh Soal:
Data desa Jombang pada tahun 2007 adalah sbb:
Jumlah penduduk = 2.000.000
Ratio pria : wanita = 2 : 3
Ratio balita : bukan balita = 2 : 8
Kasus lama/baru campak: Feb=2/10, Mar=5/20, Jun=4/15
Kasus lama/baru diare: Ags= 2/15, Sep=3/25, Okt=5/10
Kasus lama/baru ca servik: Apr=3/5, Jul=8/5

Hitunglah:

• Incidence Rate Campak tahun 2007
• Point Prevalence Rate Campak pada bulan Feb, Maret dan Juni?
• Periode Prevalence Rate Campak pada tahun 2007?
• Attack Rate Campak?

Hitunglah:

• Incidence Rate Diare tahun 2007
• Point Prevalence Rate Diare pada bulan Ags, Sep dan Okt?
• Periode Prevalence Rate Diare pada tahun 2007?
• Attack Rate Diare?

Hitunglah:

• Incidence Rate Ca Servik tahun 2007
• Point Prevalence Rate Ca servik pada bulan Apr dan Jul?
• Periode Prevalence Rate Ca Servik pada tahun 2007?

PENGUKURAN MORTALITY RATE

CRUDE DEATH RATE

• CDR adalah angka kematian kasar atau jumlah seluruh kematian selama satu tahun dibagi jumlah penduduk pada pertengahan tahun

Rumus: CDR (Crude Death Rate)

Jumlah semua kematian
--------------------------------- k
Jumlah semua penduduk

SPECIFIC DEATH RATE

• SDR adalah jumlah seluruh kematian akibat penyakit tertentu selama satu tahun dibagi jumlah penduduk pada pertengahan tahun

Rumus: SDR (Specific Death Rate

Jumlah kematian penyakit x
----------------------------------- k
Jumlah semua penduduk

CASE FATALITY RATE

• CFR adalah persentase angka kematian oleh sebab penyakit tertentu, untuk menentukan kegawatan/ keganasan penyakit tersebut

CFR (Case Fatality Rate):

Jumlah kematian penyakit x
------------------------------------ x 100%
Jumlah kasus penyakit x

MATERNAL MORTALITY RATE

• MMR = AKI = Angka kematian Ibu adalah jumlah kematian ibu oleh sebab kehamilan/ melahirkan/ nifas (sampai 42 hari post partum) per 100.000 kelahiran hidup

MMR (Maternal Mortality Rate):

Jumlah kematian Ibu
------------------------------ x 100.000
Jumlah kelahiran hidup

INFANT MORTALITY RATE

• IMR = AKB = angka kematian bayi adalah jumlah kematian bayi (umur <1tahun) per 1000 kelahiran hidup

IMR (Infant Mortality Rate):

Juml kematian bayi
----------------------------- x 1000
Juml kelahiran hidup

NEONATAL MORTALITY RATE

• NMR = AKN = Angka Kematian Neonatal adalah jumlah kematian bayi sampai umur < 4 minggu atau 28 hari per 1000 kelahiran hidup

NMR (Neonatal Mortality Rate):

Jumlah kematian neonatus
------------------------------------ x 1000
Jumlah kelahiran hidup

PERINATAL MORTALITY RATE

• PMR = AKP = angka Kematian Perinatal adalah jumlah kematian janin umur 28 minggu s/d 7 hari seudah lahir per 1000 kelahiran hidup

PMR (Perinatal Mortality Rate):

Jumlah kematian perinatal
---------------------------------- -x 1000
Jumlah kelahiran hidup

Contoh Soal:

• Penduduk Indonesia pada pertengahan tahun 1990 = 178.440.000 orang dengan jumlah kematian selama tahun 1990 = 17.308.680 orang. Berapa CDR tahun 1990?
• Bila jumlah kematian karena tetanus pada tahun 1990 = 180.000 orang. Berapa SDR tetanus per 1000 penduduk?
• Jumlah kematian ibu oleh sebab kehamilan di Singapura hanya 1 orang pada tahun 1990, dengan jumlah seluruh kelahiran hidup sebanyak 49.864 orang. Berapa MMR pada tahun 1990?
• Hasil sensus penduduk Jepang tahu 1990, dilaporkan jumlah kematian bayi <1 tahun sebanyak 5.616 orang, jumlah kematian bayi umur 4 minggu sebanyak 3.179 orang, jumlah kematian janin umur 28 minggu s/d 7 hari post partum sebanyak 7.001 orang.

• Jika jumlah kelahiran hidup 1.227.900 orang.
• Berapa IMR tahun 1990?
• Berapa PMR tahun 1990?
• Berapa NMR tahun 1990?

Referensi

1. Noor, 1997, Pengantar Epidemiologi Penyakit Menular, Jakarta, PT. Rineka Cipta
2. Bustan, 2000, Epidemiologi Penyakit Tidak Menular, Jakarta, PT. Rineka Cipta
3. Bustan, 2002, Pengantar Epidemiologi, Jakarta, PT. Rineka Cipta
4. Notoatmojo, 2003, Ilmu Kesehatan Masyarakat, Prinsip Prinsip Dasar, Jakarta, PT. Rineka Cipta
5. Entjang, 2000, Ilmu Kesehatan Masyarakat, Bandung, PT. Citra Aditya Bakti
6. Vaughan, Morrow, 1993, Panduan Epidemiologi Bagi Pengelolaan Kesehatan Kabupaten, Bandung, ITB

DISLOKASI / LUKSASI / CERAI SENDI

Dr. Suparyanto, M.Kes

DISLOKASI / LUKSASI / CERAI SENDI

• Difinisi: keadaan dimana terjadi perubahan dari letak permukaan tulang satu terhadap lainnya yang membentuk persendian.
• Jika permukaan sendi tak saling berhubungan → dislokasi
• Jika permukaan sendi masih ada hubungan → subluksasi

Macam Dislokasi

• Dislokasi Sendi Glenohumeral
• Luksasi Caput Radius
• Dislokasi Sendi Panggul
• Dislokasi lutut

Penatalaksanaan

• Reposisi
• Imobilisasi

STRAIN DAN SPRAIN

STRAIN

• Adalah rudapaksa yang merupakan mekanisme terjadinya trauma pada sendi
• Tergantung dari derajat kuatnya, maka srain dapat memberikan akibat sprain

SPRAIN

• Ialah meregangnya daerah jaringan lunak sendi dan terjadi kerusakan jaringan lunak sendi (simpai sendi, ligamen, tendon)
• Sprain terjadi akibat strain.

FRAKTUR (PATAH TULANG)

Dr. Suparyanto, M.Kes

FRAKTUR (PATAH TULANG)

Difinisi :

• Fraktur adalah hilangnya kontinuitas jaringan tulang dan / atau tulang rawan yang disebabkan oleh rudapaksa.

Patofisisiologi :

• Tulang normal mempunyai elastisitas sehingga dapat sedikit melengkung (bent)
• Tulang kortical lebih dapat menahan gaya kompresi (compression force) dan gaya geser (shearing force) daripada gaya regang (tension force)

Patofisisiologi :

• Umumnya frakture terjadi karena kegagalan melawan gaya regang tersebut
• Bila tulang panjang mendapat suatu gaya bending (angulary force) pada permukaan tulang panjang akan sedikit melengkung tapi bila gaya regang telah terlampaui maka akan terjadi suatu frakture pada daerah convex pada tulang yang melengkung tersebut, dan gayanya akan diteruskan keseluruh tebal tulang sehingga menimbulkan fraktur yang tranversal atau oblique
• Pada anak anak struktur tulang lebih elastis sehingga daya bending tersebut mungkin hanya menyebabkan fraktur didaerah convex, sedang pada daerah concave hanya sedikit melengkung, ini yang disebut sebagai “ Green stick fracture “.
• Gaya torsional atau rotational (twising force) menyebabkan patah tulang bentuk spiral

• Gaya tarik (traction force) yang mengenai tulang kecil seperti patella atau maleolus lateralis / tibialis melalui ligament atau otot yang melekat dapat menimbulkan “ avulsion fracture “
• Tulang cancellous merupakan strukture tulang yang seperti spone (spongiosa) lebih tidak tahan terhadap gaya kompresi → fraktur kompresi

Terminologi Fraktur
Diagnosa frakture harus ditulis secara lengkap:

• Lokalisasi
• Luas
• Konfigurasi
• Hubungan antar masing masing fragmen
• Hubungan frakture dengan dunia luar
• Komplikasi

Lokasisasi :

• Sebutkan nama tulang, letak frakture : 1/3 proksimal, 1/3 tengah, 1/3 distal, kiri / kanan
• Jika disertai dengan dislokasi maka disebut frakture dislokasi

Luas :

• Fracture komplit, fracture inklomplit (hair line fracture, green stick fracture)

Konfigurasi :

• Transversal, oblique, spiral, komminutiva

Hubungan fragmen satu terhadap yang lain:

• Fracture undisplaced, fracture displaced

Hubungan fracture dengan dunia luar

• Fracture tertutup, fracture terbuka

Komplikasi

• Lokal atau sistemik

Diagnosa

• Anamnesa : jatuh, terkilir, kecelakaan

Gejala :

• Nyeri lokal : nyeri menghebat bila digerakan atau berkurang bila tidak bergerak
• Crepitasi : mungkin bisa dirasakan oleh penderita atau bisa didengarkan bila kedua fragmen saling bergeser.

Pemeriksaan Fisik

• Inspeksi: bandingkan kiri dan kanan (ekspresi wajah, pembengkakan / swelling)
• Palapsi: analisis nyeri (nyeri subyektif, nyeri obyektif, nyeri lingkar, nyeri sumbu pada tarikan dan / atau tekanan)
• Gerak: aktif dan atau pasif

Pemeriksaan Radiologis
Syarat mutu foto Roentgen pada pemeriksaan patah tulang:

• Patah tulang dipertengahan foto
• Persendian proksimal dan distal termasuk foto
• Dua foto dua arah bersilangan 90o
• Sinar menembus tegak lurus

Penatalaksanaan

• Jangan bertindak gegabah
• Pengobatan yang tepat dan memadai
• Memilih cara pengobatan dengan tujuan khusus:
• Mengurangi rasa nyeri : imobilisasi, analgesic
• Melakukan reposisi dan mempertahankan posisi yang sempurna ( imobilisasi ) daripada fragmen frakture ( continous traction, circular gips, internal fixation )
• Memberikan kemungkinan atau memacu terjadinya Bony Union ( memungkinkan terjadi penyembuhan tanpa mengganggu proses alami )
• Mengusahakan fungsi yang optimal : latihan otot untuk mencegah disuse atropi dan memberikan vascularisasi yang baik disekitar frakture.
• 
  
• Menyesuaikan diri dengan hukum alam :
• Pengobatan harus didasarkan pada proses alami yang terjadi dengan mengenal sifat sifat alami daripada jaringan sehingga kita tidak menggangu / mencegah proses penyembuhan.
• Pengobatan harus didasarkan pada kenyataan dan secara praktis
• Penderita tua frakture dapat sembuh dengan traksi dalam waktu lama → dapat menimbulkan komplikasi , maka pilihan operasi lebih baik

• Pilih cara pengobatan pada seorang penderita sebagai individu
• Mal union pada frakture jari tidak menjadi masalah pada sopir taksi, tetapi merupakan masalah yang besar pada seorang pemain piano.

TUMOR TULANG (OSTEOMA)

Dr. Suparyanto, M.Kes

TUMOR TULANG

Pembagian:
Klasifikasi keganasan didasarkan

• Luas penyebaran menurut TNM yaitu penyebaran setempat dan metastasis
• Derajat keganasan secara histologik berdasar derajat deferensiasi sel, aktivitas mitosis
• Kecepatan perkembangan gambaran klinik
• Jaringan tulang berasal dari mesoderm yang dapat berdeferensiasi menjadi : Osteoblast, Osteoclast, Chondroblast, Fibroblast / kolagenoblast, Meiloblast

Klasifikasi
Klasifikasi tumor didasarkan atas asal sel, sehingga dibagi menjadi kelompok :

• Osteogenik
• Chondrogenik
• Kolagenik
• Meilogenik

Kelainan Tulang Reaktif
Osteogenik

• Osteoma osteoid
• Osteoblastoma benigna

Kolagenik

• Defek kortikal subperiosteal
• Fibroma non-osteogenik

Hamartoma
Osteogenik

• Osteoma
• Osteokondroma

Kondrogenik

• Enkondroma

Kolagenik

• Angioma
• Kista tulang aneurisma

Neoplasma Tulang sejati
Osteogenik

• Osteosarkoma
• Sarkoma periost

Kondrogenik

• Kondroblastoma benigna
• Fibroma kondromiksoid
• Kondrosarkoma

Kolagenik

• Fibrosarkoma
• Angiosarkoma

Meilogenik

• Meiloma sel plasma
• Tumor Ewing
• Sarkoma sel retikulum
• Penyakit Hodgkin

Osteoblastoma ( Tumor sel raksasa )

KLASIFIKASI TUMOR TULANG
(MENURUT TNM)

T = tumor induk
TX = tumor tidak dapat dicapai
T0 = tidak ditemukan tumor primer
T1 = tumor terbatas didalam periost
T2 = tumor menembus periost
T3 = tumor masuk organ atau struktur sekitar tulang

N = kelenjar limfe regional
N0. = tidak ditemukan tumor dikelenjar limfe
N1 = tumor dikelenjar limfe regional
M = metastase
M0 = tidak ditemukan metastase jauh
M1 = metastase jauh

Gejala Klinis

• Tumor
• Nyeri tulang
• Gangguan sendi

Diagnosa

• PA
• Rongent

Penatalaksanaan

• Eksisi
• Radiasi
• Kemoterapi

RHEUMATOID ARTHRITIS

Dr. Suparyanto, M.kes

RHEUMATOID ARTHRITIS

• Penyakit autoimune dari jaringan ikat, terutama sinovia yang kausanya multifaktorial.

Patologi :

• Dapat menyerang semua sendi, tetapi paling sering di sendi tangan, siku, pergelangan kaki dan lutut
• Sinovia, sarung tendo dan bursa menebal karena radang yang diikuti erosi tulang rawan dan destruksi tulang rawan disekitar sendi.
• Biasanya timbul secara simetris
• Pada 30 % penderita terlihat nodul sub kutan, sering tampak di ekstremitas atas dan tampak sebagai vaskulitis reumatoid
• Umumnya terdapat poliarthritis meskipun mula mula bermanifestasi sebagai monoarthritis.

Gejala klinis

• Terdapat inflamasi sendi, bursa dan sarung tendo yang nyeri, pembengkakan dan kekakuan sendi, serta hidrops ringan.
• Biasanya ditandai dengan serangan yang hilang timbul.
• Setiap serangan disertai gejala sistemik, demam ringan, malaise, cepat lelah dan penurunan berat badan
• Deformasi sendi terjadi akibat spasme otot untuk mempertahankan posisi yang tidak nyeri, kerusakan dalam sendi, kontraktur fibrosis dan subluksasi sendi
• Laboratorium : LED meningkat, faktor reumatoid positif (20 %), tetapi pada awal penyakit, faktor ini biasanya negatif.

Penatalaksanaan

• Pengobatan harus paripurna, karena penyakit ini “tidak pernah sembuh“, jadi harus diberi pengertian tentang penyakitnya dan dorongan secara psikologis.
• Nyeri dikurangi / dihilangkan, reaksi inflamasinya ditekan dengan obat anti inflamasi non steroid.
• Deformitas dicegah dengan alat penopang ortopedis dan latihan terbimbing
• Pada keadaan akut, dibutuhkan steroid / imunosupresan
• Pada keadaan kronik, sinovektomi mungkin berguna, jika tak ada destruksi sendi yang luas.
• Bila terdapat destruksi sendi atau deformitas dapat dianjurkan artroplastik
• Pada revalidasi disediakan bermacam alat bantu yang dibutuhkan untuk menunjang kehidupan sehari hari di rumah maupun di pekerjaan.

SPONDILITIS (Radang Vertebra)

Dr. Suparyanto, M.Kes

SPONDILITIS (Radang Vertebra)

• Spondilitis Tuberkulosis: ( Pott’s diseases )
• Percival Pott ( 1713 – 1788 ) ahli bedah Inggris adalah orang pertama yang menulis penyakit ini, dia menggambarkan spondilitis tuberkulosis sebagai kelainan kyphosis pada tulang belakang yang disertai dengan rasa nyeri dan paraplegia.
• Menurut frekuensinya, spondilitis merupakan 50% dari semua kasus TB tulang.

Pathologi

• Proses pertama terjadi di tulang cancelous corpus vertebrae
• Pada proses ini terjadi nekrosis dengan pengkijuan membentuk nanah yang menjadi abses dingin.
• Destruksi tulang mengakibatkan patah tulang kompresi.
• Bila terjadi kompresi, pada pemeriksaan klinis didapati gibus atau kyphosis.

• Paraplegia dapat terjadi oleh karena :

• Penekanan medulla spinalis oleh abscess
• Penekanan medulla spinalis oleh jaringan granulasi
• Penekanan medulla spinalis oleh sekuester, ataupun tepi tulang vertebra yang menonjol kebelakang

Gejala Klinis

• Perjalanan penyakit sangat perlahan dan gejala minimal.
• Berangsur angsur ada gejala malaise, sakit dipunggung (kemeng), sumer waktu sore / malam hari
• Spasme otot punggung di daerah reaksi.
• Nyeri tekan dan ketok pada daerah reaksi
• Gangguan neurologis: paralise, parese, paraestesi, anaestesi dan reflek patologis.
• Pada pemeriksaan fisik ditemukan gibus, abses retroperitoneal, abses inguinal

Penatalaksanaan

• Terapi konservatif dengan bed rest total, atau imobilisasi dengan gips
• Dilakukan pencegahan untuk menghindari dekubitus dan kesulitan miksi dan defekasi
• Tuberkulostatik segera diberikan dengan dosis sama seperti TB Paru hanya waktu pemberian lebih lama.

OSTEOMYELITIS

Dr. Suparyanto, M.Kes

OSTEOMYELITIS

• Adalah infeksi tulang yang penyebab terseringnya adalah : staphylococcua aureus, dan tulang yang sering terkena adalah tulang panjang dan tersering femur, tibia, humerus, radius, ulna dan fibula. Bagian tulang yang yang terkena adalah metafisis.

Port of entry :

• Hematogen : furunkel, pustula, luka luka lecet yang infeksi, infeksi nasopharynx, pyoarthrosis,
• Hubungan langsung : fracture complicata

Patologi

• Pada anak anak hematogen osteomyelitis biasanya dimulai dari metafisis, hal ini disebabkan oleh beberapa faktor :
• Sirkulasi darah lebih banyak pada daerah ini, tetapi relative lebih lambat.
• Sel sel yang tumbah cepat, lebih mudah terkena infeksi
• Daerah ini mudah terkena trauma, sehingga terjadi hematome, merupakan tempat berbiaknya bakteri.
• Mula mula terdapat fokus infeksi didaerah metafisis, lalu terjadi hiperemi dan udema. Karena tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi maka tekanan dalam tulang yang meningkat ini menyebabkan nyeri lokal yang hebat.
• Biasanya osteomielitis akut disertai gejala septisemia seperti: febris, malaise, dan anoreksia.
• Infeksi dapat pecah ke subperiost, kemudian menembus sub kutis dan menyebar menjadi selulitis, atau menjalar melalui rongga periost ke diafisis.
• Infeksi juga dapat pecah kebagian tulang diafisis melalui kanalis medularis
• Penjalaran subperiostal kearah diafisis akan merusak pembuluh darah yang kediafisis, sehingga menyebabkan nekrosis tulang yang disebut sekuester
• Periost akan membenyuk tulang baru yang menyelubungi tulang mati tersebut, tulang baru yang menyelubungi tulang mati disebut involukrum.

Gambaran Klinik

• Pada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksia dan malaise menonjol, sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum tampak.
• Nyeri spontan lokal terutama dekat sendi, disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran gerak dari ekstremitas yang terkena.
• Diagnosa menjadi lebih jelas bila didapat selulitis subkutis.
• Untuk diagnosis pasti dapat dilakukan aspirasi, untuk mengambil pus dengan jarum khusus untuk mengebor tulang, kemudian dilakukan biakan darah
• Pada minggu kedua, gambaran radiologis mulai tampak destruksi tulang dan reaksi periostal pembentukan tulang baru
• Laboratorium : leukositosis, LED meningkat dan kultur darah positif

Diagnosis Banding

• Deman reumatik
• Selulitis
• Granuloma eosinofilik
• Tumor Ewing
• Osteosarkoma

Penatalaksanaan

• Ekstremitas yang terkena diistirahatkan
• Segera berikan antibiotika
• Bila dengan terapi intensif selama 24 jam tidak ada hasil, dianjurkan mengebor tulang, dan bila keluar cairan perlu dibor lagi beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraosal. Kemudian cairan tersebut di kultur.
• Bila ada perbaikan, terapi parenteral diteruskan selama 2 minggu, kemudian secara oral selama minimal 4 minggu.

Penyulit

• Sekuester dengan fistel
• Patah tulang patologik
• Cacat berupa deformitas dan / atau eksostosis
• Residif ( 20 % )
• Ankilosis (sendi kaku karena terjadinya perlekatan sendi akibat penyakit).
• Osteomielitis kronis

OSTEITIS DEFORMAN (PAGET DISEASIS)

Dr. Suparyanto, M.Kes

OSTEITIS DEFORMAN (PAGET DISEASIS)

• Adalah penyakit yang ditandai oleh penebalan dan perubahan bentuk banyak tulang akibat proses resorpsi tulang yang lebih cepat.
• Kelainan ini terjadi pada usia > 40 tahun ( 3 % )

Etiologi :

• Penyebab pasti belum diketahui
• Diduga akibat virus yang menyerang osteoclast

Pathologi :

• Pada osteitis deformans terjadi peningkatan kegiatan osteoklast.
• Vaskularisasi tulang yang mengalami proses ini meningkat.
• Proses ini diawali dengan fase osteolisis. Pada fase ini, walaupun juga terjadi pembentukan tulang baru. Kekuatanya lebih rendah daripada tulang normal. Akibatnya terjadi pembesaran tulang yang rapuh, sehingga mudah bengkok dan patah.
• Fase berikutnya adalah fase osteosklerosis yaitu pembentukan tulang yang seimbang dengan penyerapanya, sehingga tulang menjadi lebar dan padat.

• Tulang yang sering terserang adalah tungkai bawah, paha, pinggul, tulang belakang dan tengkorak.
• Penyulit yang sering terjadi adalah fraktur patologis yang sangat lambat penyembuhanya, kecacatan yang progresive pada tulang menjadi besar dan bengkok.
• Walaupun tidak terlalu sering, dapat terjadi degenerasi ganas menjadi sarkoma osteogenik.

Gambaran Klinik

• Seringkali penyakit ini berlangsung tanpa keluhan atau tanda, sehingga dijumpai secara kebetulan.
• Nyeri tulang
• Pada observasi tampak anggota gerak bawah bengkok, kepala dirasa makin membesar, dan tinggi badan makin berkurang.
• Pada pemeriksaan radiologik tampak tulang osteoporosis secara lokal pada fase osteolisis, dan terjadi peningkatan ketebalan tulang secara tidak teratur pada fase osteosklerosis.
• Laboratorium : kadar alkali fosfatase serum dan hidroksipolin urine meningkat pada kasus yang meluas, tetapi dapat normal pada kasus yang terlokalisir.

Penatalaksanaan

• Belum ada pengobatan medis yang spesifik
• Calcitonin dan difosfonat kadang digunakan, sebab bekerja mengatur metabolisme kalsium dan fosfor
• Sitotoksik mitramisin bermanfaat untuk mengurangi nyeri.

OSTEOMALACIA

Dr. Suparyanto, M.Kes

OSTEOMALACIA

• Biasa disebut : pelunakan tulang, penyakit ini biasa mengenai tulang dengan tanda sebagai berikut :
• Kegagalan garam calsium dirubah dengan cepat menjadi matrix tulang (osteosit), atau kalsifikasi matriks tulang terganggu, dengan manifestasi tulang menjadi lembek, jadi mirip seperti penyakit rakitis, tetapi pada osteomalacia tidak mengenai epiphyseale plate.

Penyebab osteomalacia mirip dengan penyebab rakitis :

• Kekurangan vitamin D
• Insufisiensi tubulus ginjal
• Gagal ginjal menahun

• Proses perubahan patologi pada osteomalacia, sama seperti rakitis, termasuk penurunan pengapuran matrik (tulang) dan peningkatan matrik yang tidak mengapur (osteoid) yang mengakibatkan radiografic rarefaction pada semua tulang. (rarefaction: pengurangan kepadatan massa, tetapi volumenya berkurang).

Diagnosis

• Anoreksia
• BB menurun
• Nyeri tulang yang luas
• Kecacatan progresive pada tulang belakang ( kyphosis )
• Diagnosis yang pasti dengan radiografi, adanya kecacatan yang jelas pada
• Compresi corpus vertebrae
• Distorsi pelvis

• Bending tulang panjang
• Dan penipisan pada semua tulang
• Pada Milkman’s syndrom, pseudo fracture didapat pada tulang iga, pelvis, ujung atas femur.
• Milkman’s syndrome adalah : gambaran radiologi dimana ada daerah tulang yang terputus pada proses perkembangan osteomalacia yang agak berat
• Laboratorium : alkali fosfase serum meningkat, fosfase serum menurun

Penatalaksanaan

• Seperti pada rakitis yang menjadi penyebab osteomalacia diperbaiki sepanjang masih mungkin
• Pemberian vitamin D dan calsium dosis tinggi dalam dietnya dapat memperbaiki proses pengapuran dari matrik tulang yang memberikan kesembuhan dari pseudo­fracture.
• Kecacatan tulang dapat diperbaiki oleh osteotomies .

OSTEOPOROSIS

Dr. Suparyanto, M.Kes

OSTEOPOROSIS

• Biasa disebut tulang keropos atau tulang mengecil (osteopenia), penyakit ini umum mengenai tulang yang ditandai dengan:
• Penurunan pembentukan matrik tulang (proses osteoblastik)
• Peningkatan resorpsi tulang yang hancur (proses osteoclastik)
• Yang mengakibatkan berkurangnya jumlah (kuantitas) dari matrik tulang, sehingga tulang kelihatan mengecil.

Etiologi :

• Osteogenesis imperfecta (congenital osteoporosis)
• Gangguan Hormonal
• Tulang yang tidak digunakan / difungsikan
• Ketuaan / senil
• Fraktur

• Hormonal osteoporosis : terjadi pada kasus :

• Hyperparathyroidea
• Hyperpituitaria
• Hyperthiroidea
• Hyperadrenocorticea (baik akibat hyperaktivitas kelenjar adrenocortical maupun pengobatan jangka panjang dengan kortison)

Post menopause / senil Osteoporosis :

• Pada wanita jika osteoporosinya didapat pada usia antara post menopause sampai < 65 tahun → disebut post menopause osteoporosis. Pada wanita dan pria dengan usia > 65 tahun → disebut Senil Osteoporosis
• Kasus senil osteoporosis: 50 % → terdeteksi lewat radiografi
• Umumnya disebabkan hypogonadism dan penurunan intake calsium.

Disuse Osteoporosis :

• Semua jaringan akan mengalami atrofi jika tidak digunakan, termasuk tulang.
• Penekanan berat tubuh dan penekanan otot diteruskan ke tulang sebagai stres dan strain → merangsang pengendapan tulang oleh aktivitas osteoblastic, pada banyak individu yang kurang gerak / terlalu membatasi gerak, pengendapan tulang segera dimbangi oleh penyerapan tulang yang menyebabkan → osteoporosis.

Pathologi Osteoporosis

• Pada semua type osteoporosis, awalnya terjadi perubahan yang menyolok pada tulang spongiosa, dimana dari jaringan pengapuran yang normal menjadi tipis dan renggang, jadi osteoporosis banyak didapatkan tulang panjang dan vertebra karena keduanya mempunyai jaringan tulang spongiosa yang luas.
• Cortex tulang menjadi tipis dan keropos akhirnya pada beberapa individu tulang menjadi lunak pada osteomalacia, menjadi fragile, menjadi brittle (mengecil) yang mudah menjadi fraktur patologik
• Mikroskopik fakture biasanya terdapat pada vertebrae yang mengakibatkan dorsal kyphosis.

Gejala klinik

• Gejala umum osteoporosis : adalah back pain (akibat microscopic faktur)
• Dorsal kyphosis
• Gross phatologic facture sering didapatkan sebagai komplikasi penyakit lain
• Gambaran radiologi, terjadinya penipisan semua tulang (lebih nyata pada bagian spongiosa tulang), cortex tulang menjadi tipis dan tanda deformitas terutama pada corpus vertebrae.
• Laboratorium : kadar calsium, fosfat dan alkali fosfatase serum normal, tetapi pada uji metabolik dinyatakan terdapat keseimbangan calsium negative.

Penatalaksanaan

• Morbiditas osteoporosis terbanyak adalah post menopause & senil osteoporosis, untuk ini para ahli telah berusaha untuk mencegah dan menahan penyakit tersebut dengan preparat yang mengandung: ( baik tunggal maupun kombinasi )
• Estrogen → khusus wanita
• Calcitonin ( hormon )
• Difosfatase
• Vitamin D
• Calsium
• Sodium fluoride
• Selama pengobatan harus dibawah pengawasan dokter ahli orthopaedi
• Nyeri pada punggung yang disebabkan microscopic fracture dapat dikurangi dengan penyinaran atau memakai spinal brace yang sesuai.

LUKA (VULNUS)

Luka (Vulnus)

• Luka : adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh

Etiologi :

• Mekanis / traumatis
• Perubahan suhu
• Zat kimia
• Ledakan
• Sengatan listrik
• Gigitan hewan

Trauma tajam menyebabkan :

• Luka iris : Vulnus scisum / incisivum
• Luka tusuk : Vulnus ictum
• Luka gigitan : Vulnus morsum

Trauma tumpul menyebabkan :

• Luka terbuka : Vulnus apertum
• Luka tertutup : Vulnus occlusum +
• Luka lecet : Vulnus excoriatio
• Luka memar : contusio + hematome

Tembakan menyebabkan : Vulnus sclepetorum

Fase peyembuhan Luka

• Fase Inflamasi : berlangsung mulai terjadi luka sampai hari ke 5
• Terjadi akibat sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan histamin yang meningkatkan permiabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan, penumpukan sel radang disertai vasodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan pembengkakan yang ditandai dengan warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), suhu hangat (kalor), rasa nyeri (dolor) dan pembengkakan (tumor).

• Fase Proliferasi / Fibroplastic / Granulasi :
• Terjadi mulai akhir fase inflamasi sampai akhir minggu ke 3. Pada fase ini luka dipenuhi sel radang, fibroblast dan kolagen, membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan yang berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi.
• Proses ini baru berhenti setelah ephitel saling menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka.

• Fase penyudahan / Pematangan.
• Fase ini berlangsung berbulan bulan dan dinyatakan berakhir jika semua tanda radang telah hilang.
• Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya grafitasi, dan akhirnya perupaan kembali jaringan yang baru dibentuk.

Klasifikasi Penyembuhan
Penyembuhan Primer (sanatio per primam intentionem)

• Didapat bila luka bersih, tidak terinfeksi, dan dijahit dengan baik.

Penyembuhan sekunder (sanatio per secundam intentionem)

• Didapat pada luka yang dibiarkan terbuka
• Luka diisi jaringan granulasi dimulai dari dasar terus naik sampai penuh
• Ephitel menutup jaringan granulasi mulai dari tepi
• Penyembuhan

Penyembuhan Primer tertunda atau Penyembuhan dengan jaringan tertunda

• Luka dibiarkan terbuka
• Setelah beberapa hari ada granulasi baik dan tidak ada infeksi
• Luka dijahit
• Penyembuhan

Penatalaksanaan Luka
Sebelum mulai :

• Perhatikan keadaan umum
• Cari kemungkinan cedera lain

Penanganan hari pertama :

• Anestesi lokal / umum
• Pembilasan luka (cairan garam faali)
• Sterilisasi luka (yodium povidum 1 %, klorheksidin ½ %, yodium 3 %, alkohol 70 %)
• Luka dikelilingi dengan kain steril

• Pembersihan luka ( debrideman )
• Kotoran, benda asing, eksisi jaringan mati, eksisi pinggir kulit .
• Hemostasis baik
• Jahitan primer jika diharapkan penyembuhan primer
• Biarkan luka terbuka jika diharapkan sanatio primer tertunda
• Pemasangan pengalir ( drainage )
• Pembalut

• Amati luka pada hari kedua, ketiga atau keempat untuk mempertimbangkan :
• Pemasangan penjahitan kulit primer tertunda jika ternyata tidak ada infeksi dan ternyata timbul jaringan granulasi sehat di dasar luka untuk mencapai penyembuhan primer tertunda
• Biarkan luka terbuka jika ada infeksi atau jaringan granulasi yang tidak kelihatan baik, selanjutnya
• Tunggu epitelisasi permukaan luka dari pinggir ( penyembuhan sekunder 

ANATOMI MUSKULOSKELETAL

Dr. Suparyanto, M.Kes

ANATOMI SISTEM MUSKULOSKELETAL

TULANG (OSSEOUS)

Tulang tersusun atas sel, serat dan matriks
Jenis sel tulang

• Osteoblast: membentuk sel baru
• Osteosit: sel matang
• Osteoklas: menghancurkan tulang

Jenis jaringan tulang

• Tulang kompak: padat
• Tulang cancellus: berspon/trabekular

• Struktur tulang kompak terdiri sistem Haverst terdiri:
• Kanal Haverst: mengandung pembuluh darah, saraf dan limfe
• Lamella: lempeng tulang (sirkular) yang mengelilingi kanal Haverst
• Lakuna: ruang diantara lamella mengandung osteosit dan saluran limfe
• Kanalikuli: saluran kecil penghubung lakuna dan kanal sentral

Osteologi

• Ilmu yang mempelajari tentang tulang (osteum)

• Tulang kanselus
• Tulang kompak
• Periosteum
• Diafisis
• Epifisis

Os cranium

• Os frontalis
• Os nasalis
• Os zigomaticum
• Os maksilaris
• Os mandibularis
• Sutura

• Os Frontalis
• Os Parietalis
• Os Oksipitalis
• Os Temporalis
• Os Zigomatikum
• Os Maksilaris
• Os Mandibularis

Columna Vertebralis

• Vertebrae cervicalis: 7
• Vertebrae thorakalis: 12
• Vertebrae lumbalis: 5
• Vertebrae Sacralis: 5
• Vertebrae Cocygis: 4

Apertura Thoraxis

• Os Sternum
• Manubrium sterni
• Corpus sterni
• Procesus xiphoideus

Os Costae

• Costae verae: asli
• Costae spurae: palsu
• Costae fluitantes: melayang

Ossa Membri Superior

• Os Scapula
• Os Clavicula
• Os Humerus
• Os Radius
• Os Ulna
• Ossa Carpalia
• Ossa Metacarpalia
• Ossa digitorum (phalanges)

Ossa Membri Inferior

• Os Coxae

• Os Ilium
• Os Ischium
• Os Pubis

• Os Femur
• Os Tibia
• Os Fibula
• Os Patella
• Ossa Tarsus
• Ossa Metatarsus
• Ossa digitorum (phalanges)

Regio Capitis

• Regio Frontalis
• Regio Parietalis
• Regio Ocipitalis
• Regio Facialis
• Regio Orbitalis
• Regio Nasalis
• Regio Oralis
• Regio Bucalis
• Regio Mentalis

Regio Thorax

• Regio Cervicalis
• Regio Pectoralis
• Regio Mamaria
• Regio Axilaris

Regio Abdominalis

• Regio Hypochondrium
• Regio Epigastrium
• Regio Lumbalis
• Regio Umbilicalis
• Regio Inguinalis
• Regio Hypogastrium

Regio Dorsalis

• Regio Dorsalis
• Regio Sacralis
• Regio Vertebralis
• Regio Perinealis
• Regio Analis
• Regio Urogenetalis

Regiones membri Superior

• Regio Deltoid
• Regio Brachialis
• Fossa Cubitalis
• Regio Antebracialis
• Regio Carpalis
• Regio Manus

Regio Digitus Manus

• Digitus Primus/Pollex
• Digitus Skundus/Indek
• Digitus Tertius/Medius
• Digitus Quartus
• Digitus Quintus

Regiones Membri Inferior

• Regio Glutalis
• Regio Coxalis
• Regio Femuralis
• Regio Genus
• Fossa Poplitea
• Regio Cruralis
• Regio Tarsus
• Regio Pes

Regio Digitus pedis

• Digitus Primus/Hallux
• Digitus Skundus
• Digitus Tertius/Medius
• Digitus Quartus
• Digitus Quintus

ARTIKULATIO

• Artikulatio fibrosa
• Artikulatio kartilaginosa
• Artikulatio sinovial

Macam Sendi

• Sendi Bidang: permukaan sendi datar atau hampir datar → artikulatio akromioklavikular
• Sendi Hinge: sendi yg menghasilkan gerakan fleksi dan ekstensi → artikulatio cubiti
• Sendi Plana: permukaan sendi bentuk plana → artikulatio karpometakarpalis
• Sendi Bola dan soket: kapaut salah satu tulang masuk kedalam mangkuk tulang lainya → artikulatio coxae
• Sendi Kondiloid: sendi yang memungkinkan gerakan lateral → artikulatio temporomandibulare
• Sendi Pivot: sendi yg memungkinkan gerakan rotasi → artikulatio radius ulnaris

REFERENSI

1. Anderson, 1999, Anatomi Fisiologi Tubuh Manusia, Jones and barret Publisher Boston, Edisi Bahasa Indonesia, Jakarta, EGC
2. Verralis, Sylvia, 1997, Anatomi dan Fisiologi Terapan dalam Kebidanan, Jakarta, EGC
3. Pearce, 1999, Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis, Jakarta, Gramedia
4. Landan, 1980, Essential Human Anatomy and Physiology, Scott Foresman and Company Gienview
5. Martini, 2001, Fundamentals of Anatomy and Physiology, Prentice Hall, New Jersey
6. Gibson, 1995, Anatomi dan Fisiologi Modern untuk Perawat, Jakarta, EGC
7. Ganong, 1995, Review of Medical Physiology, Philadelphia
8. Guyton, 1995, Tex Book of Medical Physiology, Philadelphia
9. Watson, R., 2002, Anatomi dan Fisiologi untuk Perawat, edisi 10, EGC, Jakarta
10. Kahle, W., et all, 1991, Atlas dan Buku Teks Anatomi Manusia, EGC, Jakarta
11. Lutjen, et all, 2001, Atlas foto anatomi: struktur dan fungsi tubuh manusia, edisi 2, EGC, Jakarta