KEHAMILAN NORMAL DAN RISIKO TINGGI

Dr. Suparyanto, M.Kes

KEHAMILAN NORMAL DAN RISIKO TINGGI

PENGERTIAN

• Kehamilan adalah pertumbuhan dan perkembangan janin intra uteri mulai sejak konsepsi dan berakhir sampai permulaan persalinan. (Manuaba, 2008).

• Kehamilan terjadi jika ada pertemuan dan persenyawaan antara sel telur (ovum) dan sel mani (spermatozoa) (saminem, 2000).

• Kehamilan dibagi menjadi 3 trimester:

1. Trimester pertama:hari pertama haid terakhir sampai minggu ke -12
2. Trimester kedua :minggu ke- 13 sampai ke- 27
3. Trimester ketiga:minggu ke- 28 sampai ke- 40 (13 minggu) (Varney Helen, dkk, 2006: 492).

TANDA DAN GEJALA KEHAMILAN

• Tanda dugaan (presumptive signs) kehamilan

1. Amenore (terlambat datang bulan)

• Gejala ini sangat penting karena umumnya wanita hamil tidak dapat haid lagi. Penting diketahui tanggal hari pertama haid terakhir, supaya dapat ditentukan tuanya kehamilan dan perkiraan persalinan.

2. Nause (mual) dan vomiting (muntah)

• Mual terjadi umumnya pada bulan-bulan pertama kehamilan, kadang-kadang disertai muntah. Sering terjadi pada pagi hari yang biasa disebut morning sicknes.

3. Mengidam (menginginkan makanan atau minuman tertentu).

• Mengidam sering terjadi pada bulan-bulan pertama akan tetapi menghilang dengan makin tuanya kehamilan.

4. Sering miksi

• Hal ini terjadi karena kandung kencing pada bulan-bulan pertama kehamilan tertekan uterus yang mulai membesar.

5. Pigmentasi kulit

• Keluarnya MSH (Melanophore Stimulating Hormone) hipofisis anterior menyebabkan pigmentasi kulit disekitar pipi (kloasma gravidarum), pada dinding perut (striae livide, albican, nigra) sekitar mamae. Hal ini terjadi pada kehamilan12 minggu ke atas.

6. Mamae menjadi tegang dan membesar

• Pengaruh estrogen progesterone dan somatomamotrofin menimbulkan deposit lemak, air, dan garam pada payudara. Payudara membesar dan tegang.

7. Obstipasi

• Pengaruh progesterone dapat menghambat peristaltik usus, menyebabkan kesulitan untuk buang air besar.

8. Anoreksia (tidak ada nafsu makan)

• Terjadi pada bulan-bulan pertama tetapi setelah itu nafsu makan timbul lagi (Sarwono, 2007: 125).

PERUBAHAN ANATOMI DAN FISIOLOGI PADA WANITA HAMIL

• Pada kehamilan terdapat perubahan pada seluruh tubuh wanita. Pengetahuan tentang kondisi fisiologis pada awal kehamilan penting dimiliki untuk memahami tanda dugaan dan tanda kemungkinan kehamilan. Pengetahuan ini juga penting untuk mengetahui adanya kelainan pada kehamilan. Tanda dugaan kehamilan mencakup perubahan-perubahan fisiologis yang dialami oleh wanita dan pada sebagian besar kasus mengindikasikan bahwa wanita sedang hamil. Tanda kemungkinan kehamilan meliputi perubahan-perubahan anatomi dan fisiologi, selain tanda-tanda dugaan kehamilan, yang terdeteksi pada saat pemeriksaan dan didokumentasi oleh pemeriksa. Tanda-tanda positif adalah tanda-tanda yang secara langsung berhubungan dengan janin sebagaimana dideteksi dan didokumentasi oleh pemeriksa (Varney Helen, 2007: 493).

• Pada wanita hamil atau ibu yang sedang hamil penjelasan mengenai perubahan alat kandungan sangatlah penting dan perlu, oleh karena masih banyak ibu atau wanita yang sedang hamil belum mengetahui tentang perubahan-perubahan yang ada pada diri mereka, baik alat kandungan yang berada di dalam ataupun di luar. Maka dari itu peran dari bidan sangatlah penting dan dibutuhkan untuk menjelaskan tentang perubahan yang terjadi pada tubuh ibu atau wanita yang sedang hamil dan juga memberikan pelayanan kesehatan bio psikologis, sosial dan spiritual tanpa membedakan suku, ras, agama terutama pada ibu hamil yang belum mengetahui tentang perubahan fisiologis alat kandungan serta ibu hamil yang mengalami kelainan pada alat kandungannya. Perubahan wanita hamil antara lain meliputi perubahan pada uterus, perubahan pada kulit, perubahan payudara, perubahan sirkulasi darah, paerubahan system respirasi, perubahan tractus digestivus, dan perubahan traktus urinarius (Sarwono, 2007).

• Perubahan sistem reproduksi meliputi:

1. Uterus

• Uterus akan membesar pada bulan-bulan pertama di bawah pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat. Berat uterus normal lebih kurang 30 gram. Pada akhir kehamilan (40 minggu) berat uterus menjadi 1000 gram, dengan panjang lebih kurang 20 cm dan dinding lebih kurang 2,5 cm. Pada bulan-bulan pertama kehamilan bentuk uterus seperti buah advokat, agak gepeng. Pada kehamilan 4 bulan uterus berbentuk bulat. Selanjutnya pada akhir kehamilan kembali seperti bentuk semula, lonjong seperti telur (Sarwono, 2007: 89).

• Perubahan pada isthmus uteri menjadi lebih panjang dan lunak, sehingga pada pemeriksaan dalam seolah-olah kedua jari dapat saling sentuh. Perlunakan isthmus disebut tanda Hegar. (Hidayati Ratna, 2008: 22)

2. Serviks

• Serviks uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormon estrogen. Kadar estrogen meningkat dan dengan adanya hipervaskularisasi maka konsistensi serviks menjadi lunak.kelenjar-kelenjar di serviks akan berfungsi lebih dan akan mengeluarkan sekresi lebih banyak.kadang -kadang wanita yang sedang hamil mengeluh mengeluarkan cairan pervaginam lebih banyak. Keadan ini sampai batas tertentu masih merupakan keadaan yang fisiologik.

3.Vagina dan vulva

• Organ vagina dan vulva mengalami peningkatan sirkulasi darah karena pengaruh estrogen, sehingga tampak makin merah dan kebiruan disebut tanda Chadwick (Hidayati Ratna, 2008: 22). Pembuluh-pembuluh darah alat genetalia interna akan membesar. Hal ini dapat dimengerti karena oksigenasi dan nutrisi pada alat-alat genetalia tersebut meningkat.

4. Ovarium

• Pada permulaan kehamilan masih terdapat korpus luteum graviditatis sampai terbentuknya plasenta kira-kira 16 minggu. Korpus luteum graviditasis berdiameter kira-kira 3 cm. Kemudian mengecil setelah plasenta terbentuk. Korpus luteum ini mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron. Diperkirakan korpus luteum adalah tempat sintesis dari relaxin pada awal kehamilan (Sarwono, 2007: 95).

5. Payudara

• Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan memberikan ASI pada saat laktasi. perkembangan payudara dipengaruhi oleh hormone estrogen, progesterone dan somatomammotropin.

• Fungsi hormon :

a). Hormon estrogen

1. Menimbulkan hypertrofi system saluran payudara
2. Menimbulkan pertumbuhan lemak dan air serta garam, sehingga payudara tampak makin besar

b). Hormon progesterone

1. Mempersiapkan asinus sehingga dapat berfungsi
2. Menambah jumlah sel asinus

c). Hormon somatomammotropin

1. Mempengaruhi sel asinus untuk membuat kasein, laktalbumin dan laktaglobulin
2. Penimbunan lemak sekitar alveolus payudara
3. Merangsang pengeluaran kolostrum pada kehamilan. (Hidayati Ratna, 2008: 22-23)

6. Perubahan sistem sirkulasi

• Peredaran darah ibu dipengaruhi beberapa faktor berikut ini :

1. Meningkatnya kebutuhan sirkulasi darah, sehingga dapat memenuhi perkembangan dan pertumbuhan janin dalam rahim
2. Terjadi hubungan langsung antara arteri dan vena pada sirkulasi retroplasenter
3. Pengaruh hormone estrogen dan progesterone

7. Perubahan peredaran darah antara lain :

a). Volume darah

• Volume darah semakin meningkat, dimana jumlah serum sel darah lebih besar dari pertumbuhan sel darah, sehingga terjadi pengenceran darah (hemodilusi) dengan puncaknya pada usia kehamilan 32 minggu. Curah jantung akan bertambah sekitar 30%. Bertambahnya hemodilusi darah mulai tampak sekitar umur kehamilan 16 minggu.

b). Sel darah

• Sel darah merah makin meningkat jumlahnya untuk dapat mengimbangi pertumbuhan janin dalam rahim tetapi pertambahan sel darah tidak seimbang dengan peningkatan volume darah, sehingga terjadi hemodilusi yang disertai anemia fisiologis (Hidayati Ratna, 2008: 24).

8. Perubahan system respirasi

• Selama periode kehamilan, sistem respirasi mengalami perubahan. Hal ini dikarenakan untuk memenuhi kebutuhan O2 yang semakin meningkat. Disamping itu juga terjadi desakan diafragma karena dongan rahim. Ibu hamil akan bernafas lebih dalam sekitar 20 -25 % dari biasanya.

9. Perubahan sistem pencernaan

• Perubahan metabolism pada kehamilanantara lain :

1. Metabolism basal naik sebesar 15%sampai 20% dari semula, terutama trimester ketiga.
2. Kebutuhan protein meningkat untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, perkembangan organ kehamilan, serta persiapan laktasi.
3. Kebutuhan kalori bisa didapatkan dari karbohidrat, lemak, dan protein
4. Kebutuhan zat mineral (kalsium, fosfor, zat besi, air).
5. Berat badan ibu bertambah.

• Sebab pengeluaran asam lambung

1. Hipersaliva
2. Daerah lambung terasa panas
3. Morning sicknes
4. Hiperemesis gravidarum
5. Obstipasi

10. Perubahan traktus urinalis

• Pengaruh desakan pembesaran rahim seiring dangan bertambahnya usia kehamilan yang menekan kandung kemih dan turunnya kepala bayi pada hamil tua akan menyebabkan gangguan miksi dalam bentuk sering berkemih.

11. Perubahan kulit

• Kelenjar hipofise anterior yang dirangsang oleh kadar estrogen yang tinggi akan meningkatkan sekresi hormone MSH (Melanophore Stimulating Hormone). Pigmentasi yang lebih gelap terjadi pada :

1. Putting dan areola mamae
2. Wajah (kloasma gravidarum)
3. Linea nigra (Hidayati Ratna, 2008: 25-28).

KEHAMILAN RISIKO TINGGI

• Risiko adalah suatu ukuran statistik dari peluang atau kemungkinan untuk terjadinya suatu keadaan gawat-darurat yang tidak diinginkan pada masa mendatang, yaitu kemungkinan terjadi komplikasi obstetrik pada saat persalinan yang dapat menyebabkan kematian, kesakitan, kecacatan, atau ketidak puasan pada ibu atau bayi (Poedji Rochjati, 2003: 26).

• Definisi yang erat hubungannya dengan risiko tinggi (high risk):

1. Wanita risiko tinggi (High Risk Women)

• Adalah wanita yang dalam lingkaran hidupnya dapat terancam kesehatan dan jiwanya oleh karena sesuatu penyakit atau oleh kehamilan, persalinan dan nifas.

2. Ibu risiko tinggi (High Risk Mother)

• Adalah faktor ibu yang dapat mempertinggi risiko kematian neonatal atau maternal.

3. Kehamilan risiko tinggi (High Risk Pregnancies)

• Kehamilan risiko tinggi adalah keadaan yang dapat mempengaruhi optimalisasi ibu maupun janin pada kehamilan yang dihadapi. (Manuaba, 2010: 241).

• Risiko tinggi atau komplikasi kebidanan pada kehamilan merupakan keadaan penyimpangan dari normal, yang secara langsung menyebabkan kesakitan dan kematian ibu maupun bayi. Untuk menurunkan angka kematian ibu secara bermakna maka deteksi dini dan penanganan ibu hamil berisiko atau komplikasi kebidanan perlu lebih ditingkatkan baik fasilitas pelayanan KIA maupun di masyarakat (Niken Meilani, dkk, 2009: 94).

FAKTOR-FAKTOR RISIKO IBU HAMIL

• Beberapa keadaan yang menambah risiko kehamilan, tetapi tidak secara langsung meningkatkan risiko kematian ibu. Keadaan tersebut dinamakan faktor risiko. Semakin banyak ditemukan faktor risiko pada ibu hamil, semakin tinggi risiko kehamilannya (Syafrudin dan Hamidah, 2009: 223-224). Bebarapa peneliti menetapkan kehamilan dengan risiko tinggi sebagai berikut :

1. Puji Rochayati: primipara mudaberusia < 16 tahun, primipara tua berusia > 35 tahun, primipara skunder dangan usia anak terkecil diatas 5 tahun, tinggi badan < 145 cm, riwayat kehamilan yang buruk (pernah keguguran, pernah persalinan premature, lahir mati, riwayat persalinan dengan tindakan (ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, operasi sesar), pre-eklamsi-eklamsia, gravid serotinus, kehamilan dengan perdarahan antepartum, kehamilan dengan kelainan letak, kehamilan dengan penyakit ibu yang mempengaruhi kehamilan. b.Gastelazo Ayala: faktor antenatal, faktor intrapartum, faktor obstetri dan neonatal, faktor umum serta pendidikan. c.Ida Bagus Gde Manuaba 1.Berdasarkan anamnesis a)Usia ibu (<19 tahun, > 35 tahun, perkawinan lebih dari 5 tahun).
2. Riwayat operasi (operasi plastik pada vagina-fistel atau tumor vagina, operasi persalinan atau operasi pada rahim).
3. Riwayat kehamilan (keguguran berulang, kematian intrauterin, sering mengalami perdarahan saat hamil, terjadi infeksi saat hamil, anak terkecil berusia lebih dari 5 tahun tanpa KB, riwayat molahidatidosa atau korio karsinoma).
4. Riwayat persalinan (persalinan prematur, persalinan dengan berat bayi rendah, persalinan lahir mati, persalinan dengan induksi, persalinan dengan plasenta manual, persalinan dengan perdarahan postpartum, persalinan dengan tindakan [ekstrasi vakum, ekstraksi forsep, letak sungsang, ekstraksi versi, operasi sesar]).

2.Hasil pemeriksaan fisik

1. Hasil pemeriksaan fisik umum (tinggi badan kurang dari 145 cm, deformitas pada tulang panggul, kehamilan disertai: anemia, penyakit jantung, diabetes mellitus, paru-paru atau ginjal).
2. Hasil pemeriksaan kehamilan (kehamilan trimester satu: hiperemesis gravidarum berat, perdarahan, infeksi intrauterin, nyeri abdomen, servik inkompeten, kista ovarium atau mioma uteri, kehamilan trimester dua dan tiga: preeklamsia-eklamsia, perdarahan, kehamilan kembar, hidrmnion, dismaturitas atau gangguan pertumbuhan, kehamilan dengan kelainan letak: sungsang, lintang, kepala belum masuk PAP minggu ke 36 pada primigravida, hamil dengan dugaan disproporsi sefalo-pelfik, kehamilan lewat waktu diatas 42 minggu).

3.Saat inpartu

• Pada persalinan dengan risiko tinggi memerlukan perhatian serius, karena pertolongan akan menentukan tinggi rendahnya kematian ibu dan neonatus (perinatal):

1. Keadaan risiko tinggi dari sudut ibu (ketuban pecah dini, infeksi intrauterin, persalinan lama melewati batas waktu perhitungan partograf WHO, persalinan terlantar, rupture uteri iminens, ruptur uteri, persalinan dengan kelainan letak janin: [sungsang, kelainan posisi kepala, letak lintang], distosia karena tumor jalan lahir, distosia bahu bayi, bayi yang besar, perdarahan antepartum [plasenta previa, solusio plasenta, ruptur sinus marginalis, ruptur vasa previa]).
2. Keadaan risiko tinggi ditinjau dari sudut janin (pecah ketuban disertai perdarahan [pecahnya vasa previa], air ketuban warna hijau, atau prolapsus funikuli, dismaturitas, makrosomia, infeksi intrauterin, distress janin, pembentukan kaput besar, retensio plasenta).
3. Keadaan risiko tinggi postpartum (perslinan dengan retensio plasenta, atonia uteri postpartum, persalinan dengan robekan perineum yang luas, robekan serviks, vagina, dan ruptur uteri).
4. Hebert Hutabarat, membagi faktor kehamilan dengan risiko tinggi berdasarkan:

1. Komplikasi obstetri (usia kurang dari 19 tahun atau lebih dari 35 tahun), paritas (primigravida primer atau skunder, grandemultipara), riwayat persalinan (abortus lebih dari 2 kali atau lebih, riwayat kematian janin dalam rahim, perdarahan pasca-persalinan, riwayat pre-eklamsi, riwayat kehamilan mola hidatidosa, riwayat persalinan dengan tindakan operasi [ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, ekstraksi versi, atau plasenta manual], terdapat disproporsi sefalopelfik, perdarahan antepartum, kehamilan ganda atau hidramnion, hamil dengan kelainan letak, dugaan dismaturitas, serviks inkompeten, hamil disertai mioma uteri atau kista ovarium).
2. Komplikasi medis, kehamilan yang disertai dengan anemia, hipertensi, penyakit jantung, hamil dengan diabetes melitus, hamil dengan obesitas, hamil dengan penyakit hati, hamil disertai penyakit paru, hamil disertai penyakit lainnya.

e. J.S. Lesinki mengelompokkan faktor kehamilan dengan risiko tinggi berdasarkan waktu kapan faktor tersebut dapat mempengaruhi kehamilan.

1. Faktor risiko tinggi menjelang kehamilan: faktor genetika dan Faktor lingkungan. Faktor genetika yaitu, penyakit keturunan yang sering terjadi pada keluarga tertentu, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan sebelum kehamilan, perlu dilakukan pemeriksaan kelainan bawaan. Faktor lingkungan dipengaruhi oleh faktor pendidikan dan sosial ekonomi.
2. Faktor risiko tinggi yang bekerja selama hamil: keadaan umum menjelang kehamilan, kebiasaan ibu (merokok, alkohol, kecanduan obat), penyakit yang mempengaruhi kehamilan (hipertensi, gestosis-toksemia gravidarum).
3. Faktor risiko yang bekerja saat persalinan
4. Faktor yang bekerja langsung pada neonatus. (Manuaba, 2010: 241-244).

• Risiko tinggi pada kehamilan meliputi: hb kurang dari 8 g%, tekanan darah tinggi (systole > 140 mmHg dan diastole > 90 mmHg), edema yang nyata, eklamsi, perdarahan per vagina, ketuban pecah dini, letak lintang pada usia kehamilan lebih dari 32 mianggu, letak sungsang pada primigrafida, infeksi berat atau sepsis, persalinan premature, kehamilan ganda, janin yang besar, penyakit kronis pada ibu (jantung, paru, ginjal, dll), riwayat obstetri buruk, riwayat seksio sesarea, dan komplikasi kehamilan (Syafrudin dan Hamidah, 2009: 224).

SKOR POEDJI ROCHJATI

• Skor Poedji Rochjati adalah suatu cara untuk mendeteksi dini kehamilan yang memiliki risiko lebih besar dari biasanya (baik bagi ibu maupun bayinya), akan terjadinya penyakit atau kematian sebelum maupun sesudah persalinan (Dian, 2007). Ukuran risiko dapat dituangkan dalam bentuk angka disebut skor. Skor merupakan bobot prakiraan dari berat atau ringannya risiko atau bahaya. Jumlah skor memberikan pengertian tingkat risiko yang dihadapi oleh ibu hamil. Berdasarkan jumlah skor kehamilan dibagi menjadi tiga kelompok:

1. Kehamilan Risiko Rendah (KRR) dengan jumlah skor 2
2. Kehamilan Risiko Tinggi (KRT) dengan jumlah skor 6-10
3. Kehamilan Risiko Sangat Tinggi (KRST) dengan jumlah skor ≥ 12 (Rochjati Poedji, 2003: 27-28).

TUJUAN SISTEM SKOR

1. Membuat pengelompokkan dari ibu hamil (KRR, KRT, KRST) agar berkembang perilaku kebutuhan tempat dan penolong persalinan sesuai dengan kondisi dari ibu hamil.
2. Melakukan pemberdayaan ibu hamil, suami, keluarga dan masyarakat agar peduli dan memberikan dukungan dan bantuan untuk kesiapan mental, biaya dan transportasi untuk melakukan rujukan terencana.

FUNGSI SKOR

1. Alat komunikasi informasi dan edukasi/KIE – bagi klien/ibu hamil, suami, keluarga dan masyarakat.

• Skor digunakan sebagai sarana KIE yang mudah diterima, diingat, dimengerti sebagai ukuran kegawatan kondisi ibu hamil dan menunjukkan adanya kebutuhan pertolongan untuk rujukkan. Dengan demikian berkembang perilaku untuk kesiapan mental, biaya dan transportasi ke Rumah Sakit untuk mendapatkan penanganan yang adekuat.

2. Alat peringatan-bagi petugas kesehatan.

• Agar lebih waspada. Lebih tinggi jumlah skor dibutuhkan lebih kritis penilaian/pertimbangan klinis pada ibu Risiko Tinggi dan lebih intensif penanganannya.

CARA PEMBERIAN SKOR

• Tiap kondisi ibu hamil (umur dan paritas) dan faktor risiko diberi nilai 2,4 dan 8. Umur dan paritas pada semua ibu hamil diberi skor 2 sebagai skor awal. Tiap faktor risiko skornya 4 kecuali bekas sesar, letak sungsang, letak lintang, perdarahan antepartum dan pre-eklamsi berat/eklamsi diberi skor 8. Tiap faktor risiko dapat dilihat pada gambar yang ada pada Kartu Skor ‘Poedji Rochjati’ (KSPR), yang telah disusun dengan format sederhana agar mudah dicatat dan diisi (Rochjati Poedji, 2003: 126).

Table 2.1 Skor Poedji Rochjati

Keterangan :

1. Ibu hamil dengan skor 6 atau lebih dianjurkan untuk bersalin ditolong oleh tenaga kesehatan.
2. Bila skor 12 atau lebih dianjurkan bersalin di RS/DSOG

PENCEGAHAN KEHAMILAN RISIKO TINGGI

• Penyuluhan komunikasi, informasi, edukasi/KIE untuk kehamilan dan persalinan aman.

1. Kehamilan Risiko Rendah (KRR), tempat persalinan dapat dilakukan di rumah maupun di polindes, tetapi penolong persalinan harus bidan, dukun membantu perawatan nifas bagi ibu dan bayinya.
2. Kehamilan Risiko Tinggi (KRT), ibu PKK membeti penyuluhan agar pertolongan persalinan oleh bidan atau dokter puskesmas, di polindes atau puskesmas (PKM), atau langsung dirujuk ke Rumah Sakit, misalnya pada letak lintang dan ibu hamil pertama (primi) dengan tinggi badan rendah.
3. Kehamilan Risiko Sangat Tinggi (KRST), diberi penyuluhan dirujuk untuk melahirkan di Rumah Sakit dengan alat lengkap dan dibawah pengawasan dokter spesialis (Rochjati Poedji, 2003: 132).

• Pengawasan antenatal, memberikan manfaat dengan ditemukannya berbagai kelainan yang menyertai kehamilan secara dini, sehingga dapat diperhitungkan dan dipersiapkan langkah-langkah dalam pertolongan persalinannya.

1. Mengenal dan menangani sedini mungkin penyulit yang terdapat saat kehamilan, saat persalinan, dank ala nifas.
2. Mengenal dan menangani penyakit yang menyertai hamil, persalinan, dank ala nifas.
3. Memberikan nasihat dan petunjuk yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan, kala nifas, laktasi, dan aspek keluarga berencana.
4. Menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu dan perinatal. (Manuaba, 2010: 109 dan 111)

• Pendidikan kesehatan

1. Diet dan pengawasan berat badan, kekurangan atau kelebihan nutrisi dapat menyebabkan kelainan yang tidak diinginkan pada wanita hamil. Kekurangan nutrisi dapat menyebabkan (anemia, partus prematur, abortus, dll), sedangkan kelebihan nutrisi dapat menyebabkan (pre-eklamsia, bayi terlalu besar, dll) (Sarwono, 2007: 161).
2. Hubungan seksual, hamil bukan merupakan halangan untuk melakukan hubungan seksual (Manuaba, 2010: 120). Pada umumnya hubungan seksual diperbolehkan pada masa kehamilan jika dilakukan dengan hati-hati (Sarwono, 2007: 160).
3. Kebersihan dan pakaian, kebersihan harus selelu dijaga pada masa hamil. Pakaian harus longgar, bersih, dan mudah dipakai, memakai sepatu dengan tumit yang tidak terlalu tinggi, memakai kutang yang menyokong payudara, pakaian dalam yang selalu bersih (Sarwono, 2007: 160).
4. Perawatan gigi, pada triwulan pwrtama wanita hamil mengalami enek dan muntah (morning sickness). Keadaan ini menyebabkan perawatan gigi yang tidak diperhatikan dengan baik, sehingga timbul karies gigi, gingivitis, dan sebagainya (Sarwono, 2007: 161).
5. Perawatan payudara, bertujuan memeliha hygiene payudara, melenturkan/menguatkan puting susu, dan mengeluarkan puting susu yang datar atau masuk ke dalam (Manuaba, 2010: 121).
6. Imunisasi TT, untuk melindungi janin yang akan dilahirkan terhadap tetanus neonatorum (Sarwono, 2007: 161).
7. Wanita pekerja, wanita hamil boleh bekerja tetapi jangan terlampau berat. Lakukanlah istirahat sebanyak mungkin. Menurut undang-undang perburuhan, wanita hamil berhak mendapat cuti hamil satu setengah bulan sebelum bersalin atau satu setengah bulan setelah bersalin (Sarwono, 2007: 162).
8. Merokok, minum alkohol dan kecanduan narkotik, ketiga kebiasaan ini secara langsung dapat mempangaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin dan menimbulkan kelahirkan dangan berat badan lebih rendah, atau mudah mengalami abortus dan partus prematurus, dapat menimbulkan cacat bawaan atau kelainan pertumbuhan dan perkembangan mental (Manuaba, 2010: 122).
9. Obat-obatan, pengobatan penyakit saat hamil harus memperhatikan apakah obat tersebut tidak berpengaruh terhadap tumbuh kembang janin (Manuaba, 2010: 122).

DAFTAR PUSTAKA

1. Alimul, Aziz. 2007. ”Metode Penelitian Kebidanan dan Teknik Analisis Data”. Surabaya : Salemba Medika
2. Arikunto. 2006. “Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik”. Jakarta: Rineka Cipta
3. Azwar. 2007. “Sikap Manusia”. Jakarta: PT. Rineka Cipta
4. Departemen Kesehatan RI. 2008. “Buku Kesehatan Ibu dan Anak Provinsi Jawa Timur”. Jakarta : Departemen Kesehatan dan JICA (Japan International Cooperation Agency)
5. Dian. 2007. “Risiko Tinggi”. http:// www.info-wikipedia.com diakses tanggal 29 Maret 2011
6. Effendi, Ferry dan Makhfudli. 2009. “Keperawatan Kesehatan Komunitas Teori dan Praktik dalam Keperawatan”. Jakarta : Salemba Medika
7. Fallen, R dan R. Budi Dwi K. 2010. “Catatan Kuliah Keperawatan Komunitas”. Yogyakarta : Nuha Medika
8. Hidayati, Ratna. 2009. “Asuhan Keperawatan pada Kehamilan Fisiologis dan Patologis”. Jakarta : Salemba Medika
9. Hidayat, Sedarmayanti. 2002. Metodologi Penelitian Perilaku Kualitatif dan Kuantitatif. Bandung: ALFABETA
10. Maimunah, Siti. 2005. “Kamus Istilah Kebidanan”. Jakarta : EGC
11. Manuaba, Ida Ayu Candranita, dkk. 2010. “Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan, dan KB”. Jakarta : EGC
12. Meilani, Niken, dkk. 2009. “Kebidanan Komunitas”. Yogyakarta : Fitramaya
13. Notoatmodjo, Soekidjo.2005.”Metodologi Penelitian Kesehatan”. Jakarta : Rineka Cipta
14. Notoatmodjo, Soekidjo. 2007. ”Kesehatan Masyarakat Ilmu dan Seni”. Jakarta : Rineka Cipta
15. Nursalam. 2008. ”Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperwatan”. Jakarta : Salemba medika
16. Prawirohardjo, Sarwono. 2007. “Ilmu Kebidanan”. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
17. Rochjati, Poedji. 2003. “Skrining Antenatal pada Ibu Hamil”. Surabaya : Airlangga University Press
18. Saifuddin, Abdul Bari. 2001. ”Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal”. Jakarta : YBP-SP
19. Sugiyono. 2007. “Metode Penelitian Kuantitatif Kualitatif dan R&D”. Bandung : ALFABETA
20. Sugiyono. 2009. ”Statistika untuk Penelitian”. Bandung : ALFABETA
21. Suririnah. 2008. “Tingginya Angka Kematian Ibu dan Bayi”. http//www. Info-wikipedia.com. diakses tanggal 11 Maret 2011
22. Syafrudin dan Hamidah. 2009. “Kebidanan Komunitas”. Jakarta : EGC
23. Varney, Helen, dkk. 2006. “Buku Ajar Asuhan Kebidanan Volume 1”. Jakarta : EGC