KUESIONER KEJADIAN PRE MENSTRUAL SINDROM (PMS)

Dr. Suparyanto, M.Kes

KUESIONER KEJADIAN PRE MENSTRUAL SINDROM

PARAMETER

Gejala muncul antara 7-10 hari sebelum menstruasi

1.Gejala fisik:

• Perut kembung
• Nyeri payudara
• Sakit kepala
• Kelelahan
• Mual
• Suka makan manis atau asin
• Nafsu makan bertambah
• Sembelit (Susah BAB)
• Sakit pinggul
• Timbul jerawat
• Hot flushes (rasa panas/kemerahan pada muka)
• Penambahan BB

2.Gejala emosional:

• Suka marah
• Cemas
• Gelisah
• Bermusuhan
• Suka menangis
• Sifat agresif (pemberontak)
• Insomnia (sulit tidur)
• Konsentrasi berkurang

KUESIONER

Apakah antara 7-10 hari sebelum haid anda mengalami gejala-gejala berupa:

Gejala fisik

1. Perut kembung Ya Tidak
2. Nyeri payudara Ya Tidak
3. Sakit kepala Ya Tidak
4. Kelelahan Ya Tidak
5. Mual Ya Tidak
6. Suka makan manis atau asin Ya Tidak
7. Nafsu makan bertambah Ya Tidak
8. Sembelit (Susah BAB) Ya Tidak

9. Sakit pinggul Ya Tidak
10. Timbul jerawat Ya Tidak
11. Hot flushes (rasa kepanasan/kemerahan pada muka) Ya Tidak
12. Penambahan BB Ya Tidak

Gejala Emosional

13. Suka marah Ya Tidak
14. Cemas Ya Tidak
15. Gelisah Ya Tidak
16. Bermusuhan Ya Tidak
17. Suka menangis Ya Tidak
18. Sifat agresif (pemberontak) Ya Tidak
19. Insomnia (sulit tidur) Ya Tidak
20. Konsentrasi berkurang Ya Tidak