KUESIONER TINGKAT DEPRESI
Sumber:
Hamilton Rating Scale for Depression (A.Aziz,2007)
A.Identitas
responden
1.
Nama
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Alamat
5. Pendidikan: SD, SLTP,
SLTA, Perguruan tinggi, lain-lain, sebutkan ...
6.
Pekerjaan:
Petani, Swasta, Wiraswasta, PNS atau militer, Lain-lain, sebutkan
B.Petunjuk
Pengisian Kuesioner
1.
Berilah
tanda check (√) pada jawaban sesuai dengan kondisi yang dirasakan pasien saat
ini.
2. Boleh menjawab lebih
dari I jawaban.
3.
Semua
soal (21 butir) harus diisi semua.
C.
Pertanyaan
Apakah
anda mengalami gejala-gejala seperti di bawah ini ?
1.Keadaan
perasaan sedih (sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
o
Perasaan
ini ada hanya bila ditanya
o Perasaan ini
dinyatakan secara verbal spontan
o Perasaan yang nyata
tanpa komunikasi verbal,misalnya ekspresi muka, bentuk, suara,dan kecenderungan
menangis
o Pasien menyatakan
perasaan yang sesungguhnya ini dalam komunikasi baik verbal maupun nonverbal
secara spontan.
2.Perasaan
bersalah
o
Menyalahkan
diri sendiri dan merasa sebagai penyebab penderitaan orang lain
o Ide-ide bersalah atau
renungan tentang kesalahan-kesalahan masa lalu
o sakit ini sebagai
hukuman, waham bersalah dan berdosa
o suara-suara kejaran
atau tuduhan dan halusinasi penglihatan tentang hal-hal yang mengancamnya
3.Bunuh
diri
o
merasa
hidup tak ada gunanya
o mengharapkan kematian
atau pikiran-pikiran lain kearah itu
o ide-ide bunuh diri
atau langkah-langkah ke arah itu
4.Gangguan
pola tidur (initial insomnia)
o
keluhan
kadang-kadang sukar masuk tidur misalnya , lebih dari setengah jam baru masuk
tidur
o keluhan tiap malam
sukar masuk tidur
5.Gangguan
pola tidur (middle insomnia)
o
pasien
mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam
o terjadi sepanjang
malam (bangun dari tempat tidur kecuali buang air kecil)
6.Gangguan
pola tidur (late insomnia)
o
bangun
saat dini hari tetapi dapat tidur lagi
o bangun saat dini hari
tetapi tidak dapat tidur lagi
7.Kerja
dan kegiatan-kegiatannya
o
pikiran
perasaan ketidakmampuan keletihan/kelemahan yang berhubungan dengan kegiatan
kerja atau hobi
o hilangnya minat
terhadap pekerjaan/hobi atau kegiatan lainnya baik langsung atau tidak pasien menyatakan
kelesuan, keragu-raguan dan rasa bimbang
o berkurangnya waktu
untuk aktivitas sehari-hari atau produktivitas menurun. Bila pasien tidak
sanggup beraktivitas , sekurang-kurangnya 3 jam sehari dalam kegiatan
sehari-hari
o tidak bekerja karena
sakitnya sekarang (dirumah sakit) bila pasien tidak bekerja sama sekali,
kecuali tugas-tugas di bangsal atau jika pasien gagal melaksanakan
o kegiatan-kegiatan di
bangsal tanpa bantuan
8.Kelambanan
(lambat dalam berpikir , berbicara gagal berkonsentrasi, dan aktivitas motorik
menurun )
o
sedikit
lamban dalam wawancara
o
jelas
lamban dalam wawancara
o
sukar
diwawancarai
o
stupor
(diam sama sekali)
9.Kegelisahan
(agitasi)
o
kegelisahan
ringan
o
memainkan
tangan jari-jari, rambut, dan lain-lain
o
bergerak
terus tidak dapat duduk dengan tenang
o
meremas-remas
tangan, menggigit-gigit kuku, menarik-narik rambut, menggigit-gigit bibir
10.Kecemasan
(ansietas somatik)
o
sakit
nyeri di otot-otot, kaku, dan keduten otot
o gigi gemerutuk
o suara tidak stabil
o tinitus (telinga
berdenging)
o penglihatan kabur
o muka merah atau
pucat, lemas
o perasaan
ditusuk-tusuk
11.Kecemasan
(ansietas psikis)
o
ketegangan
subyektif dan mudah tersinggung
o
mengkhawatirkan
hal-hal kecil
o
sikap
kekhawatiaran yang tercermin di wajahatau pembicaraannya
o
ketakutan
yang diutarakan tanpa ditanya
12.Gejala
somatik (pencernaan)
o
nafsu
makan berkurang tetapi dapat makan tanpa dorongan teman, merasa perutnya penuh
o sukar makan tanpa
dorongan teman, membutuhkan pencahar untuk buang air besar atau obat-obatan
untuk saluran pencernaan
13.Gejala
somatik (umum)
o
anggota
gerak, punggung atau kepala terasa berat
o sakit punggung,
kepala dan otot-otot, hilangnya kekuatan dan kemampuan
14.Kotamil
(genital)
o
sering
buang air kecil terutama malam hari dikala tidur
o tidak haid, darah
haid sedikit sekali
o tidak ada gairah
seksual dingin (firgid)
o ereksi hilang
o impotensi
15.Hipokondriasis
(keluahan somatik, fisik yang berpindah-pindah)
o
dihayati
sendiri
o preokupasi
(keterpakuan) mengenai kesehatan sendiri
o sering mengeluh
membutuhkan pertolongan orang lain
o delusi hipokondriasi
16.Kehilangan
berat badan (A dan B)
A. Bila
hanya dari anamnesis (wawancara)
o
berat
badan berkurang berhubungan dengan penyakitnya sekarang
o
jelas
penurunan berat badan
o
tak
terjelaskan lagi penurunan berat badan
B. Di
bawah pengawasan dokter bangsal secara mingguan bila jelas berat badan
berkurang menurut ukuran ;
o
kurang
dari 0,5 kg seminggu
o
lebih
dari 0,5 kg seminggu
o
tidak
ternyatakan lagi kehilangan berat badan
17.Insight
(pemahaman diri)
o
mengetahui
sakit tetapi berhubungan dengan penyebab-penyebab iklim, makanan, kerja
berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain-lain
18.Variasi
Harian
o
adakah
perubahan atau keadaan yang memburuk pada waktu malam atau pagi
19.Depersonalisasi
(perasaan diri berubah) dan derealisasi (perasaan tidak nyata tidak realistis)
20.Gejala-gejala
paranoid
o
kecurigaan
o
pikiran
dirinya menjadi pusat perhatian, atau
o
peristiwa
kejadian diluar tertuju pada dirinya (ideas refence)
o
waham
kejaran
21.
Gejala-gejala obsesi dan kompulsi
∑ Skor
:
Kesimpulan
:
1.
Tidak
ada depresi
2.
depresi
ringan
3.
depresi
sedang
4.
depresi
berat
5.
depresi
sangat berat
Keterangan
A.Penilaian
0:Tidak
ada (tidak ada gejala sama sekali)
1:Ringan
(satu gejala dari pilihan yang ada)
2:sedang
(separuh dari gejala yang ada)
3:berat
(lebih dari separuh dari gejala yang ada)
4:sangat
berat (semua gejala ada)
B.Skor
Kurang
dari 17: tidak ada depresi
18 – 24:
depresi ringan
25 – 34:
depresi sedang
35 – 51:
depresi berat
52 – 68:
depresi berat sekali
REFERENSI:
Alimul,
Aziz. 2007. Riset Keperawatan Dan Tehnik Penulisan Ilmiah. Jakarta: Salemba
Medika
Tidak ada komentar:
Posting Komentar