JURNAL KEPERAWATAN: HUBUNGAN TINGKAT ACTIVITY DAILY LIVING (ADL) DENGAN TINGKAT DEPRESI PADA PASIEN STROKE

Dr. Suparyanto, M.Kes

HUBUNGAN TINGKAT ACTIVITY DAILY LIVING (ADL) DENGAN TINGKAT DEPRESI PADA PASIEN STROKE DI PAVILIUN FLAMBOYAN RSUD JOMBANG

Ernia Rosita1, Suparyanto2, Farida Kusumawati1

1  Program Studi S1 Keperawatan STIKES Pemkab Jombang

2  Badan Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana  Jombang

ABSTRAK

Tingginya depresi pasien stroke mencapai hampir 79% baik di awal atau pada tahap akhir setelah stroke. Depresi pasien stroke dilaporkan memiliki efek yang buruk terhadap fungsi afek, perbaikan kognitif, penarikan diri setelah serangan, dan peningkatan angka kematian. Depresi pada pasien stroke adalah keadaan sedih yang berkepanjangan pada pasien stroke sebagai respon terhadap situasi yang dianggap tidak menyenangkan, dimana salah satu faktor yang mempengaruhi tingkat depresi pada pasien stroke adalah tingkat ADL. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui apakah ada hubungan tingkat ADL dengan tingkat depresi pada pasien stroke di paviliun flamboyan RSUD Jombang. Desain penelitian ini menggunakan analitik korelasi dengan pendekatan cross sectional dan populasinya adalah semua pasien stroke yang ada di paviliun flamboyan RSUD Jombang dengan jumlah 120 orang. Pengambilan sampel dengan  simple random sampling sehingga jumlah sampel sebanyak 30 responden. Variabel independent tingkat ADL dan variabel dependent tingkat depresi pada pasien stroke. Pengumpulan data dengan check list/quesioner dan observasi kemudian diolah dengan editing, coding, scoring, tabulating, dan analisisnya dengan uji statistik Spearman Rank dengan signifikan 0,05.Hasil penelitian menunjukkan ADL dependen berat 60%, depresi berat 53,3%, α = 0,000 < 0,05, nilai korelasi 0,752 sehingga Ho ditolak dan H1 diterima yaitu ada hubungan tingkat Activity Daily Living (ADL) dengan tingkat depresi pada pasien stroke di paviliun flamboyan RSUD Jombang dengan tingkat keeratan kuat. Dengan demikian, terdapat hubungan tingkat ADL dengan tingkat depresi pada pasien stroke. Oleh karena itu, diharapkan pasien yang mengalami ketergantungan ADL atau  yang memiliki stressor tinggi mampu beradaptasi dengan tingkat ketergantungan ADL yang dimilikinya sehingga memiliki cara untuk menurunkan atau beradaptasi dengan tingkat depresi.

Kata  kunci :  tingkat ADL, tingkat depresi

THE RELATION OF DAILY LIVING ACTIVITY LEVEL WITH DEPRESSION LEVEL FOR STROKE PATIENT IN THE FLAMBOYAN PAVILIUN ROOM - RSUD JOMBANG

Ernia Rosita1, Suparyanto2, Farida Kusumawati1

1  Study Program S1 Nursery STIKES Pemkab Jombang

2  Women Empowerment Department and Family Planning  Jombang

ABSTRACT

The height of depression at stroke patient reaches almost 79% in the beginning or in the last step after stroke. Depression of stroke patient reported have bad effect to afek function, cognitive improvement, withdrawness after the attack, and  the increasing of death number. Depression of stroke patient is sad condition that happened for a long time at the stroke patient  as a response to the unfunny situation. Where the one of factors which influences the depression level at the stroke patient is daily living activity level. The purpose of this research is used to know whether there is any relation of ADL level with depression level for stroke patient in the flamboyan paviliun room - RSUD Jombang.This research design uses corelation analytic with cross sectional approach and the population is all of stroke patients at the flamboyan paviliun room - RSUD Jombang with the total 120 people. Taking sample with simple random sampling so that  the total sample of 30 repondents. Independent variable of daily living activity level and the dependent variable of depression level. The collecting of data with check list/questionnaire and observation and then being processed with   editing, coding, scoring, tabulating, and the analyse with Spearman Rank statistic test with significant 0,05.The research result showed the heavy dependent of ADL is 60%, heavy depression is 53,3%, α = 0,000 < 0,05, corelation value 0,752 so that Ho is refused and H1 is accepted that there is relation  of daily living activity level with depression level for stroke patients in the flamboyan paviliun room - RSUD Jombang with the strong tightening level.So that, there is relation  of daily living activity level with depression level for stroke patients. Therefore, being hoped patients who have dependences of ADL or have high stressor can adapt with dependences of ADL level whose they have so they have a way to decrease or adapt with depression level.

Keywords :  ADL Level, Depression Level

A.PENDAHULUAN

Saat ini, depresi pada pasien stroke memiliki prevalensi yang tinggi.1 Gejala ini dapat muncul kapan saja setelah kejadian stroke.1 Menurut penelitian epidemiologi, hampir 79% pasien stroke mengalami depresi, baik di awal atau pada tahap akhir setelah stroke.2 Depresi dilaporkan memiliki efek yang buruk pula terhadap fungsi afek, perbaikan kognitif, penarikan diri setelah serangan, dan peningkatan angka kematian.1 Banyak penelitian mengatakan bahwa pada pasien stroke yang mengalami depresi, akan terjadi peningkatan persentase mortalitas. Depresi pasca stroke juga dapat terjadi sebagai hasil ketidakmampuan pasien melakukan Activity Daily Living. Kondisi ini membuat pasien secara fisik dan mental tidak berdaya dan dapat mengarah ke perasaan tidak kompeten dan tertekan.3 Meskipun depresi dapat mempengaruhi pemulihan fungsional dan kualitas hidup pada pasien stroke, kondisi seperti ini sering diabaikan. Pada kenyataannya, hanya sebagian kecil pasien yang didiagnosis dan bahkan lebih sedikit yang dirawat di praktek klinis umum.

Menurut World Health Organization (WHO) pada tahun 2001 terdapat lebih dari 20,5 juta penderita stroke di seluruh dunia, 3,3 juta diantaranya menyebabkan kematian dan 12,7 juta penderita stroke mengalami depresi. Di Eropa insiden depresi pada stroke mencapai 65%. Sebagian sampai 65% depresi akan membaik dalam tahun pertama, tetapi ada sebagian penderita stroke yang erkembang menjadi depresi kronik. Di Indonesia sebanyak 15%-25% pasien stroke yang dirawat di rumah menderita depresi, pasien stroke yang dirawat di rumah sakit sekitar 30%-40% menderita depresi. Prevalensi penderita stroke selama hidup, pada wanita 10%-25% dan laki-laki 5%-12%. Sekitar 15% penderita depresi melakukan usaha bunuh diri.

Pasien stroke sering ditandai dengan adanya sebagian kelemahan tubuh (hemiplegi), mulut mencong, bicara pelo dan gangguan psikologis seperti depresi atau perubahan tingkah laku.6 Pasien stroke menjadi depresi karena mengalami kelumpuhan sehingga tidak bisa melakukan Activity Daily Living dan penderita stroke sangat tergantung kepada keluarganya dalam meningkatkan kemampuan pasien untuk mandiri, meningkatkan rasa percaya diri pasien, meminimalkan kecacatan pada stroke.

Untuk mencapai hasil optimal, faktor-faktor yang memberikan konstribusi terhadap depresi pada pasien stroke perlu diidentifikasi dengan jelas.1 Bila gangguannya ringan, maka keadaan depresi, irritabilitas atau ansietas dapat diobati dengan psikoterapi. Selain itu,depresi pada pasien stroke bisa dikurangi dengan meningkatkan kegiatan yang menyenangkan atau meningkatkan kegiatan aktifitas sehari-hari atau Activity Daily Living yang dapat dilakukan mandiri oleh pasien. Keluarga yang merupakan tumpuan utama harus diberi konseling atau penerangan mengenai keterbatasan serta masalah yang dialami penderita.

Hipotesis dalam penelitian ini adalah ada hubungan tingkat Activity Daily Living (ADL) dengan tingkat depresi pada pasien stroke di Paviliun Flamboyan RSUD Jombang tahun 2012. Peneliti meakukan penelitian ini dengan tujuan untuk Mengidentifikasi tingkat Activity Daily Living (ADL) pada pasien stroke yang dirawat di Paviliun Flamboyan RSUD Jombang tahun 2012, mengidentifikasi tingkat depresi pada pasien stroke yang dirawat di Paviliun Flamboyan RSUD Jombang tahun 2012 dan menganalisa hubungan tingkat Activity Daily Living (ADL) dengan tingkat depresi pada pasien stroke di Paviliun Flamboyan RSUD Jombang tahun 2012.

B.METODE PENELITIAN

Dalam penelitian ini desain penelitian yang digunakan adalah penelitian analitik korelasi dengan pendekatan cross sectional. Penelitian ini dilakukan di Pavilliun Flamboyan RSUD Jombang bulan Februari dan Maret 2012. Populasinya sebanyak 120 orang dan sampelnya sebanyak 30 orang dengan tehnik pengambilan sample simple random sampling. Kriteria inklusi sampel yang diambil adalah pasien stroke yang bersedia menjadi responden, yang kooperatif, mengalami hemiparese, hemiplegi dan tidak afasia. Kriteria ekslusi samplenya adalah pasien stroke yang tingkat kesadarannya menurun (stupor, koma ringan, koma) dan pasien stroke pendarahan/hemoragik. Untuk mengukur tingkat Activity Daily Living (ADL), peneliti menggunakan alat ukur lembar observasi berupa check list Indeks Barthel. Sedangkan untuk mengetahui tingkat depresi pada pasien stroke, digunakan alat ukur berupa check list / quesioner HDRS atau Hamilton Rating Scale for Depression pada responden. Analisis datanya menggunakan Uji Statistik Spearman Rank.

C.HASIL PENELITIAN

Hasil yang didapatkan adalah hampir seluruh responden berumur 25-65  tahun sebanyak 27 responden (90%), sebagian besar responden berjenis kelamin perempuan sebanyak 19 responden (63,3%) dan sebagian besar responden berpendidikan SD sebanyak 22 responden (73,3%).

Tabel 1 Distribusi Frekuensi Tingkat Activity Daily Living Pasien Stroke di Pavilliun Flamboyan Februari 2012

Tingkat Activity Daily Living Pasien Stroke Non-Hemoragik	ƒ	%
Mandiri Dependen Ringan Dependen Sedang Dependen Berat Dependen Total	0 0 12 18 0	0 0 40 60 0
Total	30	100

Sumber : Data Primer Februari 2012

Tabel 2 Distribusi Frekuensi Tingkat Depresi Pasien Stroke di Pavilliun Flamboyan Februari 2012.

Insomnia	ƒ	%
Tidak ada depresi Depresi ringan Depresi sedang Depresi berat Depresi berat sekali	0 3 11 16 0	0 10 36,7 53,3 0
Total	30	100

Sumber : Data Primer Februari 2012

Tabel 3 Tabulasi Silang Hubungan Tingkat Activity Daily Living Dengan Tingkat Depresi  Pasien Stroke Non-Hemoragik di Pavilliun Flamboyan Februari 2012.

Tingkat ADL	Tingkat Depresi										Total
	Tidak ada depresi		Depresi ringan		Depresi sedang		Depresi berat		Depresi berat sekali
	ƒ	%	ƒ	%	ƒ	ƒ	%	ƒ	%	ƒ
Mandiri	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
D.Ringan	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
D.Sedang	0	0	3	25	8	66,7	1	8,3	0	0	12	100
D.Berat	0	0	0	0	3	16,7	15	83,3	0	0	18	100
D.Total	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Total	0	0	3	10	11	36,7	16	53,3	0	0	30	100

Sumber : Data Primer Februari 2012

Tabel 3 di atas menunjukkan bahwa tingkat ADL pada pasien stroke dengan dependen berat terjadi  depresi berat sebanyak 15 responden (83,3%). Hal itu berarti semakin berat tingkat ADL pasien stroke semakin berat pula depresi yang dimilikinya.

Tabel 4 Uji Statistik Hubungan Tingkat Activity Daily Living Dengan Tingkat Depresi Pasien Stroke Non-Hemoragik di Pavilliun Flamboyan Februari 2012.

			Tingkat ADL	Tingkat Depresi
Spearman's rho	Tingkat ADL	Correlation Coefficient	1.000	.752**
		Sig. (2-tailed)	.	.000
		N	30	30
	Tingkat Depresi	Correlation Coefficient	.752**	1.000
		Sig. (2-tailed)	.000	.
		N	30	30
**. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

Sumber : Data Primer Februari 2012

Tabel 4 menunjukkan hasil uji statistik Spearman’s rho, angka korelasi 0,752 dengan angka signifikan atau nilai probabilitas (0,000) jauh lebih rendah standart signifikan 0,05 atau (ρ < α), dengan membanding rshitung dengan rstabel, Jmaka didapat hasil rshitung (0,752) > rstabel (0,364) maka berarti ada hubungan tingkat Activity Daily Living  (ADL) dengan tingkat depresi pada pasien stroke di Pavilliun  Flamboyan RSUD Jombang. Dari hasil uji tersebut juga diketahui tingkat hubungan antara dua variabel, dengan ditunjukkan nilai korelasi 0,752 yang terletak antara angka 0,60-0,80 kategori tinggi 9 sehingga hubungan tingkat Activity Daily Living (ADL) dan tingkat depresi pada pasien stroke keeratannya kuat.10

D.PEMBAHASAN

Tingkat Activity Daily Living (ADL) Pasien Stroke Di Pavilliun Flamboyan RSUD Jombang Tahun 2012

Hasil yang diperoleh peneliti tentang tingkat Activity Daily Living didapatkan sebagian besar responden memiliki  tingkat Activity Daily Living dependen berat sebanyak 18 responden (60%).

Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba-tiba terganggu. Bila dapat diselamatkan, kadang-kadang si penderita mengalami kelumpuhan pada anggota badannya, hilangnya sebagian ingatan atau kemampuan bicaranya.

 Stroke ringan memiliki gejala kelemahan atau kelumpuhan tangan dan kaki dan stroke berat memiliki gejala sisa kelemahan atau kelumpuhan tangan dan kaki. Kelumpuhan sebelah bagian tubuh (hemiplegia) adalah cacat yang paling umum terjadi setelah seseorang terkena stroke. Bagaimanapun, pasien stroke hemiplegia atau hemiparesis akan mengalami kesulitan dalam melaksanakan Activity Daily Living.

ADL  dipengaruhi oleh ROM sendi, kekuatan otot, tonus otot, propioseptif, persepti visual, kognitif, koordinasi, keseimbangan. Selain  itu, menurut Hadiwynoto (2005) faktor yang mempengaruhi penurunan Activity Daily Living bukan masalah fisik saja, namun juga dapat karena kapasitas mental, status mental seperti kesedihan dan depresi, penerimaan terhadap fungsinya anggota tubuh dan dukungan anggota keluarga.

Pada pasien stroke, hal-hal yang berkaitan dengan fungsi system sensorik dan motorik mengalami disfungsi dan akhirnya dapat membuat ROM terbatas, tonus otot menurun, gangguan kognitif. Menurunnya fungsi gerak pada pasien stroke akan memberikan dampak pada Activity Daily Living. Hal itu mengarah pada kemunduran fisik dan membuat pasien menjadi tergantung pada orang lain baik sebagian dibantu (dependen ringan atau sedang) maupun ketergantungan seluruhnya (dependen total atau berat).

Tingkat Depresi Pasien Stroke Di Pavilliun Flamboyan RSUD Jombang Tahun 2012

Hasil yang diperoleh peneliti tentang tingkat depresi  pada pasien stroke didapatkan sebagian besar responden mengalami depresi berat sebanyak 16 responden (53,3%). Dimana sebagian besar responden berpendidikan SD sebanyak 22 responden (73,3%).

Tingkat pendidikan memiliki dampak yang signifikan terhadap gejala depresi. Tingkat pendidikan yang lebih tinggi memiliki efek perlindungan terhadap depresi, tingkat pendidikan yang lebih rendah secara signifikat terkait erat dengan depresi.

Menurut penelitian epidemiologi, hampir 79% pasien stroke mengalami depresi, baik di awal atau pada tahap akhir setelah stroke.2 Depresi pada pasien stroke sendiri dipengaruhi oleh dua faktor yaitu faktor biologis dan psikososial.

 Kedua faktor tersebut berinteraksi satu sama lain. Peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering mendahului episode pertama depresi. Mundurnya mobilitas, kekuatan fisik dan kemampuan kognitif merupakan stressor yang dapat  menyebabkan perubahan biologi otak yang bertahan lama. Perubahan tersebut dapat menyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan system pemberi sinyal intraneuronal. Hal itu membuat orang beresiko menderita episode depresi selanjutna bahkan tanpa stressor eksternal.

Pasien stroke pasti akan mengalami ketidakmampuan dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari, kondisi tersebut membuat pasien tergantung kepada orang lain. Perasaan tertekan akan muncul karena kondisi fisik, ketergantungan, ketidakmampuan dan lama perawatan atau proses pemulihan. Hal tersebut akan membuat pasien merasa berduka dan akhirnya mengalami depresi. Selain itu, depresi pada pasien stroke juga dipengaruhi oleh pendidikan dan pengalaman. Seseorang yang berpendidikan tinggi akan memiliki lebih banyak pengalaman dan lebih banyak informasi sehingga orang tersebut akan memiliki mekanisme koping yang lebih baik dalam mengatasi stressor. Hal itu dapat menurunkan angka kejadian depresi atau dapat mencegah terjadinya depresi pada pasien stroke. Begitu pula sebaliknya, seseorang yang memiliki pendidikan rendah memiliki pengalaman dan informasi yang sedikit.

Hubungan Tingkat Activity Daily Living Dengan Tingkat Depresi Pasien Stroke di Pavilliun Flamboyan RSUD Jombang Tahun 2012

Hasil yang diperoleh peneliti tentang hubungan tingkat Activity Daily Living dengan tingkat depresi pada pasien stroke didapatkan  bahwa tingkat ADL pada pasien stroke dengan  dependen berat terjadi  depresi berat sebanyak 15 responden (50%). 

Tabel 4 menunjukkan hasil uji statistik Spearman’s rho, angka korelasi 0,752 dengan angka signifikan atau nilai probabilitas (0,000) jauh lebih rendah standart signifikan 0,05 atau (ρ < α), dengan membanding rshitung dengan rstabel, maka didapat hasil rshitung (0,752) > rstabel (0,364) maka berarti ada hubungan tingkat Activity Daily Living  (ADL) dengan tingkat depresi pada pasien stroke di Pavilliun  Flamboyan RSUD Jombang. Dari hasil uji tersebut juga diketahui tingkat hubungan antara dua variabel, dengan ditunjukkan nilai korelasi 0,752 yang terletak antara angka 0,60-0,80 kategori tinggi 9 sehingga hubungan tingkat Activity Daily Living (ADL) dan tingkat depresi pada pasien stroke keeratannya kuat.

Hal ini sesuai dengan teori dan penelitian yang mengemukakan bahwa setelah mengalami stroke didapatkan bahwa tingkat kemampuan pasien dalam melakukan Activity Daily Living berpengaruh terhadap  tingkat depresi yang dialaminya.

Menurunnya fungsi gerak pada pasien stroke, akan memberikan dampak pada kemampuan Activity Daily Living. Penurunan Activity Daily Living  tersebut juga terjadi saat proses pemulihan seperti yang tercantum dalam penelitian Melcon pada 2006 yang mengungkapkan bahwa pasien yang pulih dengan tingkat kecacatan yang berat tidaklah dapat mandiri. Sebagian besar aktivitas kehidupannya memerlukan bantuan, bahkan sampai aktivitas kehidupan yang paling dasar sekalipun.

Salah satu penyebab depresi pada pasien stroke adalah faktor psikososial yang meliputi faktor ekstrinsik yaitu : peristiwa kehidupan yang dapat menyebabkan harga diri rendah dan tidak dapat dihadapi dengan efektif, kehilangan seseorang atau dukungan, tekanan sosial; dan faktor intrinsik meliputi sifat kepribadian yaitu narcissistic, obsessive – compluse, dan dependen personality, konflik dari diri sendiri yang tidak terselesaikan, perasaan bersalah, evaluasi diri yang negatif, pemikiran pesimis, kurang pertolongan, penyakit fisik serta penggunaan obat – obatan dan pendekatan/ persepsi terhadap kematian,18 ketidakmampuan dalam  melakukan Activity Daily Living.

Pasien stroke biasanya melewati serangkaian reaksi emosional terhadap ketidakmampuan yang baru saja didapatnya. Reaksi ini dapat berkembang dari diorganisasi dan kebingungan hingga menyangkal ketidakmampuan, berduka terhadap kehilangan fungsi atau bagian tubuh, marah, depresi dan akhirnya menerima ketidakmampuan tersebut. Tidak semua pasien stroke melalui semua tahapan ini dan tahap tersebut dapat terjadi pada berbagai waktu dan beberapa tahap yang mungkin tidak tampak sama sekali. Perawat harus mengenali saat pasien menampakkan koping tidak efektif dan kerusakan penyesuaian terhadap ketidakmampuan. Mekanisme koping ini sangat diperlukan sebagai suatu upaya perubahan kognitif dan perilaku untuk mengatasi tuntutan internal dan eksternal yang melebihi kemampuan individu. Berbagai strategi koping dapat digunakan pasien stroke antara lain dengan meningkatkan kegiatan yang menyenangkan atau meningkatkan kegiatan aktifitas sehari-hari atau Activity Daily Living yang dapat dilakukan mandiri oleh pasien. Depresi juga dipengaruhi oleh faktor lingkungan, oleh karena itu dukungan dan support dari keluarga sangat penting agar pasien mampu meningkatkan kemandiriannya dalam Activity Daily Living secara bertahap.

E.KESIMPULAN

Berdasarkan hasil penelitian di pavilliun flamboyan RSUD Jombang Februari 2012 dapat dirumuskan kesimpulan sebagian besar pasien stroke memiliki tingkat Activity Daily Living dependen berat, sebagian besar pasien stroke  mengalami depresi berat, ada hubungan tingkat Activity Daily Living dengan tingkat depresi pada pasien stroke dengan keeratan kuat.

DAFTAR PUSTAKA

1.    Dharmady, Agus. 2009. Stroke dan Depresi Pasca Stroke Majalah Kedokteran Damianus Vol.8 No.1. Ja,karta : FK Unika Atma Jaya

2.    Paolucci, Steffano. 2008. Epidemiologi Dan Pengobatan Depresi Pasca Stroke Neuropsychiatr Disorder. Roma : Fondazione Santa Lucia

3.    Mardi Susanto. 2008. Tatalaksana Depresi Pasca Stroke Majalah Kedokteran Indonesia Volum: 58, nomor: 3, Maret. Jakarta : Departemen Psikiatry RS Persahabatan

4.    Bethesda Stroke. 2005. Stroke Depression. Portugal : Journal of Psychiatry Neuroscience Vol.31(6)

5.    Amir. 2005. Diagnosis Dan Penatalaksanaan Depresi Pasca Stroke. Jakarta: Cermin Dunia Kedokteran

6.    Auryn.2007. Mengenal Dan Memahami Stroke. Yogyakarta: Ar Ruzz Media

7.    Indriyati. 2009. Hubungan Tingkat Activity Daily Living (ADL) Dengan Tingkat Depresi Pada Pasien Stroke Di Bangsal Anggrek 1 Rs.Dr. Moewardi Surakarta. Surakarta : UMS.

8.    Lumbantobing. 2004. Neurogeriatri. Jakarta:FKUI

9.    Arikunto. 2006. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta : Rineka Cipta

10. Sugiyono. 2007. Statistik Penelitian Untuk Keperawatan. Jakarta: EGC

11. Farida, Ida. 2009. Mengantisipasi Stroke. Yogjakarta: Buku Biru.

12. Sugiarto, Andi. 2005. Penilaian Keseimbangan Dengan Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari Pada Lansia Dip Anti Werdha Pelkris Elim Semarang Dengan Menggunakan Berg Balance Scale Dan Indeks Barthel. Semarang : UNDIP

13. Hardywinoto, Setiabudi. 2005. Panduan Gerontologi. Jakarta : Gramedia.

14. Linda, Debra. 2006. Pengaruh Status Pekerjaan Pada Simtomatologi Depressive. Texas: Texas A & M University

15. Bjelland, Krokstad. 2008. Apakah Tingkat Pendidikan Yang Lebih Tinggi Melindungi Terhadap Kecemasan Dan Depresi ?. Norwegia: Soc Science Med

16. Kaplan, Saddock. 2003. Sinopsis Psikiatry, Ilmu Pngetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jakarta: Binarupa Aksara

17. Riwanti Yuliami. 2006. Pengaruh Depresi Pada Awal Stroke (Minggu I) Terhadap Waktu Perbaikan Deficit Neurologi Penderita Stroke Non Hemoragik Di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Semarang : UNDIP

18. Faisal, Idrus. 2007. Depresi Pada Penyakit Parkinson Cermin Dunia Kedokteran No.156. Makassar : FK Hasanuddin