PERINGATAN

Dilarang meng-copy materi dari blog ini, tanpa mencantumkan nama penulis dan alamat web (URL). Terima Kasih

Minggu, 30 Desember 2012

SEKILAS TENTANG PENYAKIT TUBERKULOSIS PARU (TB / TBC)

Dr. Suparyanto, M.Kes


SEKILAS TENTANG PENYAKIT TUBERKULOSIS PARU (TB / TBC)

1.    Pengertian
Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis dengan gejala yang sangat bervariasi (Arif Mansjoer, 2001).
Tuberkulosis adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru. Tuberkulosis dapat juga ditularkan kebagian tubuh lainnya, termasuk meninges, ginjal, tulang dan nodus limfe. Agens infeksius utama, mycobacterium tuberculosis, adalah batang aerobik tahan asam yang tumbuh dengan lambat dan sensitif terhadap panas dan sinar ultraviolet. (Suzanne, 2001).
           
Definisi lain dari TB Paru adalah penyakit menular langsung  yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis), sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya (Depkes,2007).
Beberapa definisi diatas, dapat ditarik kesimpulan bahwa TBC adalah penyakit infeksius yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dengan organ yang paling sering diserang adalah paru, dapat pula menyebar ke organ lainnya. Penyakit ini dapat menyerang semua golongan umur dan penularannya melalui transmisi udara.

2.    Penyebab TBC
Penyebab tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman berbentuk batang. Kuman mempunyai sifat khusus yaitu tahan asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman tuberkulosis cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembap. Dalam jaringan tubuh manusia kuman dapat tahan hidup beberapa tahun. Hal ini  disebabkan karena kuman bersifat dormant. Sifat dormant kuman adalah sifat dapat bangkit kembali dan menjadi tuberkulosis aktif. Sifat lain dari kuman adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya, seperti pada apikal paru.

3.    Faktor – faktor yang mempengaruhi kejadian TB paru
Menurut Depkes RI, Survei Kesehatan Rumah Tangga Tahun 2001 ada beberapa faktor yang mempengaruhi kejadian TB paru

1).Faktor Umur.
Beberapa faktor resiko penularan penyakit tuberkulosis di Amerika yaitu umur, jenis kelamin, ras, asal negara bagian, serta infeksi AIDS. Dari hasil penelitian yang dilaksanakan di New York pada Panti penampungan orang-orang gelandangan menunjukkan bahwa kemungkinan mendapat infeksi tuberkulosis aktif meningkat secara bermakna sesuai dengan umur. Insiden tertinggi tuberkulosis paru biasanya mengenai usia dewasa muda. Di Indonesia diperkirakan 75% penderita TB Paru adalah kelompok usia produktif yaitu 15-50 tahun.

2).Faktor Jenis Kelamin.
Di benua Afrika banyak tuberkulosis terutama menyerang laki-laki. Pada tahun 1996 jumlah penderita TB Paru laki-laki hampir dua kali lipat dibandingkan jumlah penderita TB Paru pada wanita, yaitu 42,34% pada laki-laki dan 28,9 % pada wanita. Antara tahun 1985-1987 penderita TB paru laki-laki cenderung meningkat sebanyak 2,5%, sedangkan penderita TB Paru pada wanita menurun 0,7%. TB paru Iebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan wanita karena laki-laki sebagian besar mempunyai kebiasaan merokok sehingga memudahkan terjangkitnya TB paru

3).Tingkat Pendidikan
Tingkat pendidikan seseorang akan mempengaruhi terhadap pengetahuan seseorang diantaranya mengenai rumah yang memenuhi syarat kesehatan dan pengetahuan penyakit TB Paru, sehingga dengan pengetahuan yang cukup maka seseorang akan mencoba untuk mempunyai perilaku hidup bersih dan sehat. Selain itu tingkat pedidikan seseorang akan mempengaruhi terhadap jenis pekerjaannya.

4).Pekerjaan
Jenis pekerjaan menentukan faktor risiko apa yang harus dihadapi setiap individu. Bila pekerja bekerja di lingkungan yang berdebu paparan partikel debu di daerah terpapar akan mempengaruhi terjadinya gangguan pada saluran pernafasan. Paparan kronis udara yang tercemar dapat meningkatkan morbiditas, terutama terjadinya gejala penyakit saluran pernafasan dan umumnya TB Paru.
Jenis pekerjaan seseorang juga mempengaruhi terhadap pendapatan keluarga yang akan mempunyai dampak terhadap pola hidup sehari-hari diantara konsumsi makanan, pemeliharaan kesehatan selain itu juga akan mempengaruhi terhadap kepemilikan rumah (kontruksi rumah). Kepala keluarga yang mempunyai pendapatan dibawah UMR akan mengkonsumsi makanan dengan kadar gizi yang tidak sesuai dengan kebutuhan bagi setiap anggota keluarga sehingga mempunyai status gizi yang kurang dan akan memudahkan untuk terkena penyakit infeksi diantaranya TB Paru. Dalam hal jenis kontruksi rumah dengan mempunyai pendapatan yang kurang maka kontruksi rumah yang dimiliki tidak memenuhi syarat kesehatan sehingga akan mempermudah terjadinya penularan penyakit TB Paru.

5).Kebiasaan Merokok
Merokok diketahui mempunyai hubungan dengan meningkatkan resiko untuk mendapatkan kanker paru-paru, penyakit jantung koroner, bronchitis kronik dan kanker kandung kemih. Kebiasaan merokok meningkatkan resiko untuk terkena TB paru sebanyak 2,2 kali. Pada tahun 1973 konsumsi rokok di Indonesia per orang per tahun adalah 230 batang, relatif lebih rendah dengan 430 batang/orang/tahun di Sierra Leon, 480 batang/orang/tahun di Ghana dan 760 batang/orang/tahun di Pakistan (Achmadi, 2005). Prevalensi merokok pada hampir semua Negara berkembang lebih dari 50% terjadi pada laki-laki dewasa, sedangkan wanita perokok kurang dari 5%. Dengan adanya kebiasaan merokok akan mempermudah untuk terjadinya infeksi TB Paru.

6).Kepadatan hunian kamar tidur
Luas lantai bangunan rumah sehat harus cukup untuk penghuni di dalamnya, artinya luas lantai bangunan rumah tersebut harus disesuaikan dengan jumlah penghuninya agar tidak menyebabkan overload. Hal ini tidak sehat, sebab disamping menyebabkan kurangnya konsumsi oksigen juga bila salah satu anggota keluarga terkena penyakit infeksi, akan mudah menular kepada anggota keluarga yang lain.
Persyaratan kepadatan hunian untuk seluruh rumah biasanya dinyatakan dalam m2/orang. Luas minimum per orang sangat relatif tergantung dari kualitas bangunan dan fasilitas yang tersedia. Untuk rumah sederhana luasnya minimum 10 m2/orang. Untuk kamar tidur diperlukan luas lantai minimum 3 m2/orang. Untuk mencegah penularan penyakit pernapasan, jarak antara tepi tempat tidur yang satu dengan yang lainnya minimum 90 cm. Kamar tidur sebaiknya tidak dihuni lebih dari dua orang, kecuali untuk suami istri dan anak di bawah 2 tahun. Untuk menjamin volume udara yang cukup, di syaratkan juga langit-langit minimum tingginya 2,75 m.

7).Pencahayaan
Untuk memperoleh cahaya cukup pada siang hari, diperlukan luas jendela kaca minimum 20% luas lantai. Jika peletakan jendela kurang baik atau kurang leluasa maka dapat dipasang genteng kaca. Cahaya ini sangat penting karena dapat membunuh bakteri-bakteri patogen di dalam rumah, misalnya basil TB, karena itu rumah yang sehat harus mempunyai jalan masuk cahaya yang cukup. Intensitas pencahayaan minimum yang diperlukan 10 kali lilin atau kurang lebih 60 lux. kecuali untuk kamar tidur diperlukan cahaya yang lebih redup.
Semua jenis cahaya dapat mematikan kuman hanya berbeda dari segi lamanya proses mematikan kuman untuk setiap jenisnya. Cahaya yang sama apabila dipancarkan melalui kaca tidak berwarna dapat membunuh kuman dalam waktu yang lebih cepat dari pada yang melalui kaca berwama Penularan kuman TB Paru relatif tidak tahan pada sinar matahari. Bila sinar matahari dapat masuk dalam rumah serta sirkulasi udara diatur maka resiko penularan antar penghuni akan sangat berkurang.

8).Ventilasi
Ventilasi mempunyai banyak fungsi. Fungsi pertama adalah untuk menjaga agar aliran udara didalam rumah tersebut tetap segar. Hal ini berarti keseimbangan oksigen yang diperlukan oleh penghuni rumah tersebut tetap terjaga. Kurangnya ventilasi akan menyebabkan kurangnya oksigen di dalam rumah, disamping itu kurangnya ventilasi akan menyebabkan kelembapan udara di dalam ruangan naik karena terjadinya proses penguapan cairan dari kulit dan penyerapan. Kelembapan ini akan merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri-bakteri patogen/ bakteri penyebab penyakit, misalnya kuman TB.

Fungsi kedua dari ventilasi itu adalah untuk membebaskan udara ruangan dari bakteri-bakteri, terutama bakteri patogen, karena di situ selalu terjadi aliran udara yang terus menerus. Bakteri yang terbawa oleh udara akan selalu mengalir. Fungsi lainnya adalah untuk menjaga agar ruangan kamar tidur selalu tetap di dalam kelembapan (humiditiy) yang optimum. Untuk sirkulasi yang baik diperlukan paling sedikit luas lubang ventilasi sebesar 10% dari luas lantai. Untuk luas ventilasi permanen minimal 5% dari luas lantai dan luas ventilasi insidentil (dapat dibuka tutup) 5% dari luas lantai. Udara segar juga diperlukan untuk menjaga temperatur dan kelembapan udara dalam ruangan. Umumnya temperatur kamar 22° – 30°C dari kelembapan udara optimum kurang lebih 60%.

9).Kondisi rumah
Kondisi rumah dapat menjadi salah satu faktor resiko penularan penyakit TBC. Atap, dinding dan lantai dapat menjadi tempat perkembangbiakan kuman.Lantai dan dinding yag sulit dibersihkan akan menyebabkan penumpukan debu, sehingga akan dijadikan sebagai media yang baik bagi berkembangbiaknya kuman Mycrobacterium tuberculosis.

10).Kelembapan udara
Kelembapan udara dalam ruangan untuk memperoleh kenyamanan, dimana kelembaban yang optimum berkisar 60% dengan temperatur kamar 22° – 30°C. Kuman TB Paru akan cepat mati bila terkena sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup selama beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab.

11).Status Gizi
Hasil penelitian menunjukkan bahwa orang dengan status gizi kurang mempunyai resiko 37 kali untuk menderita TB Paru berat dibandingkan dengan orang yang status gizinya cukup atau lebih. Kekurangan gizi pada seseorang akan berpengaruh terhadap kekuatan daya tahan tubuh dan respon immunologik terhadap penyakit.

12).Keadaan Sosial Ekonomi
Keadaan sosial ekonomi berkaitan erat dengan pendidikan, keadaan sanitasi lingkungan, gizi dan akses terhadap pelayanan kesehatan. Penurunan pendapatan dapat menyebabkan kurangnya kemampuan daya beli dalam memenuhi konsumsi makanan sehingga akan berpengaruh terhadap status gizi. Apabila status gizi buruk maka akan menyebabkan kekebalan tubuh yang menurun sehingga memudahkan terkena infeksi TB Paru.

4.    Cara Penularan
Sumber penularan adalah pasien tuberkulosis Basil Tahan Asam (TBC BTA) positif. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab.

Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman tuberkulosis ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut, Depkes RI (2007).

Menurut Suzanne (2001), Individu yang beresiko tinggi untuk tertular Tuberkulosis adalah:
1)    Mereka yang kontak dekat dengan seseorang yang mempunyai TB aktif
2)    Individu Imunosupresif (termasuk lansia, pasien dengan kanker, mereka yang dalam terapi kortikosteroid, atau mereka yang terinfeksi dengan HIV).
3)    Pengguna obat-obat IV dan alkoholik
4)    Setiap individu tanpa perawatan kesehatan yang adekuat ( tunawisma, tahanan, etnik, dan ras minoritas, terutama anak-anak dibawah usia 15 tahun dan dewasa muda antar yang berusia 15 sampai 44 tahun.)
5)    Setiap individu dengan gangguan medis yang sudah ada sebelumnya (mis, diabetes, gagal ginjal kronis, silikosis, penyimpangan gizi, bypass gastrektomi atau yeyunoileal )
6)    Imigran dari negara dengan insiden TB yang tinggi (Asia Tengara, Afrika, Amerika Latin, Karibia )
7)    Setiap individu yang tinggal di institusi (mis, fasilitas perawatan jangka panjang, institusi psikiatrik, penjara)
8)    Individu yang tinggal didaerah perumahan substandart kumuh
9)    Petugas kesehatan. Resiko untuk tertular tuberkulosis juga tergantung pada banyaknya organisme yang terdapat di udara.

5.    Patofisiologi
Individu rentan yang menghirup  basil Tuberkulosis dan menjadi terinfeksi. Bakteri dipindahkan melalui jalan nafas ke alveoli, tempat dimana mereka terkumpul dan mulai untuk memperbanyak diri. Basil juga dipindahkan melalui sistem limfe dan aliran darah kebagian tubuh lainnya (ginjal, tulang, korteks serebri), dan area paru-paru lainnya (lobus atas).

Sistem imun tubuh berespons dengan melakukan reaksi inflamasi. Fagosit (neutrofil dan makrofag) menelan banyak bakteri; limfosit spesifik-Tuberkulosis melisis (menghancurkan) basil dan jaringan normal. Reaksi jarigan ini mengakibatkan penumpukan eksudat dalam alveoli, menyebabkan bronkopneumonia. Infeksi awal biasanya terjadi 2 sampai 10 minggu setelah pemajanan.

Massa jaringan baru, yang disebut granulomas, yang merupakan gumpalan basil yang masih hidup dan yang sudah mati, dikelilingi oleh makrofag yang membentuk dinding protektif. Granulomas diubah menjadi massa jaringan fibrosa. Bagian sentral dari massa fibrosa ini disebut Tuberkel Ghon. Bahan (bakteri dan makrofag ) menjadi nekrotik, membentuk massa seperti keju. Massa ini dapat mengalami klasifikasi, membentuk skar kolagenosa. Bakteri menjadi dorman, tanpa perkembangan penyakit aktif.

Setelah pemajanan dan infeksi awal, individu dapat mengalami penyakit aktif karena gangguan atau respons yang inadekuat dari respons sistem imun. Penyakit aktif dapat juga terjadi dengan infeksi ulang dan aktivasi bakteri dorman. Dalam kasus ini, Tuberkel Ghon memecah, melepaskan bahan seperti keju kedalam bronki. Bakteri kemudian menjadi tersebar diudara, mengakibatkan penyebaran penyakit lebih jauh. Tuberkel yang memecah menyembuh, membentuk jaringan parut. Paru yang terinfeksi menjadi lebih membengkak, mengakibatkan terjadinya bronkopneumonia lebih lanjut, pembentukan Tuberkel dan selanjutnya.

Kecuali proses tersebut dapat dihentikan, penyebarannya dengan lambat mengarah ke bawah ke hilum paru-paru dan kemudian meluas ke lobus yang berdekatan. Proses mungkin berkepanjangan dan ditandai oleh remisi lama ketika penyakit dihentikan, hanya supaya diikuti dengan periode aktivitas yang diperbaharui. Hanya sekitar 10% individu yang awalnya terinfeksi mengalami penyakit aktif (Suzanne,2001).

Menurut Sudoyo (2007), proses perjalanan penyakit dibagi menjadi dua, yaitu :

1).Tuberkulosis primer
Mycobacterium tuberculosis masuk kejaringan paru melalui saluran nafas sampai alveoli dinamakan tuberkulosis primer. Penularannya terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam tergantung ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi dan kelembapan. Dalam keadaan lembab dan gelap kuman dapat bertahan berhari-hari sampai berbulan-bulan.

Bila partikel infeksi terhisap oleh orang yang sehat, ia akan menempel pada jalan nafas atau paru-paru. Kebanyakan kuman ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofagkeluar dari cabang tracheobronchial  beserta gerakan silia dengan sekret. Bila kuman menetap dalam paru ia tumbuh dan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Disini dapat terbawa masuk kedalam organ tubuh lain. Kuman yang bersarang dijaringan paru akan membentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil yang disebut sarang primer, dan selanjutnya timbul peradangan yang disebut komplek primer.

Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi :
1)    Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat. Ini yang banyak terjadi.
2)    Sembuh denganmeninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, kalsifikasi dihilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumoniayang luasnya >5mm dan kurang lebih (±) 10% diantaranya terdapat reaktivasi lagi karena kuman yang dormant.
3)    Berkomplikasi dan menyebar secara :(1) per kontinuitatum, yakni menyebar ke sekitarnya, (2) secarabronkogen pada paru di sebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus, (3) secara limfogen, ke organ tubuh lainnya, (4) secara hematogen, ke organ tubuh lainnya.

2).Tuberkulosis pasca primer (sekunder)
Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (post-primer). Tuberkulosis primer dimulai dengan serangan dini yang berlokasi di regio atas paru. Invasinya kearah parenkim paru dan tidak ke nodus hiler paru. Serangan dini ini mula-mula juga berbentuk serangan pneumonia kecil. Dalam 3-10 minggu serangan ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma.
TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda menjadi TB usia tua (elderly tuberculosis). Tergantung dari jumlah kuman, virulensinya dan imunitas pasien, sarang dini ini dapat menjadi:
1)    Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat.
2)    Sarang yang mula2 meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan jaringan fibrosis.

Ada yang membungkus diri menjadi keras, menimbulkan perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granulomaberkembang menghancurkan jaringan granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis, menjadi lembek membentuk jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblas dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas skerotik (kronik). Terjadinya perkijauan dan kavitas adalah karena hidrolisis protein lipid dan asma nukleat oeh enzim yang diproduksi oleh makrofag, dan proses yang berlebihan sitokin dengan TNF-nya. Bentuk perkijauan lain yang jarang adalah cryptic disseminate tuberkulosis yang terjadi pada imunodefisiensi dan usia lanjut.

Disini lesi sangat kecil, tetapi berisi bakteri sangat banyak kavitas dapat :
1)    Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Bila isi kavitas ini masuk kedalam peradaran darah arteri, maka akan terjadi tuberkulosis milier. Dapat juga masuk keparu sebelahnya atau tertelan masuk lambung dan selanjutnya keusus menjadi tuberkulosis usus. Sarang ini selanjutnya mengikuti perjalanan seperti yang disebutkan terdahulu. Bisa juga terjadi tuberkulosis endobronkial dan tuberkulosis endotrakeal atau empiema bila ruptur ke pleura.
2)    Memadat dan membungkus diri sehingga menjadi tuberkuloma. Tuberkuloma ini dapat mengapur dan menyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan jadi kavitas lagi. Komplikasi kronikkavitas adalah kolonisasi oleh fungus seperti aspergillus dan kemudian menjadi mycetoma.
3)    Bersih dan menyembuh, disebut open healed cavity. Dapat juga menyembuh dengan membungkus diri menjadi kecil. Kadang-kadang berakhir sebagai kavitas terbungkus, menciut dan berbentuk seperti bintang disebut stellate shaped.

Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang yakni : a) sarang yang sudah sembuh. Sarang bentuk ini tidak perlu pengobatan lagi, b) sarang aktif eksudatif. Sarang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan sempurna, dan c) sarang yang berada antara aktif dan sembuh. Sarang bentuk ini dapat sembuh dengan spontan, tetapi mengingat kemungkinan terjadinya eksaserbasi kembali, sebaiknya diberi pengobatan yang sempurna juga.

6.    Respon Imun Terhadap M. Tuberkulosis
Igm akan terbentuk  4-6 minggu setelah terjadinya infeksi Tb kemudian menurun, di ikuti oleh munculnya IgG dan IgA. Selanjutnya bakteri yang telah di ikat oleh imunoglobulin akan mengalami fagositosis oleh magrofag. Pada pasien Tb paru yang belum pernah mendapatkan pengobatan, kadar anti bodi terhadap bakerium tuberkulosis ini seringkali tidak begitu tinggi  bila di bandingkan dengan 1-2 bulan setelah pengobatan atau bila di bandingkan dengan pasin yang kambuh. Puncak pembentukan anti bodi terjadi pada bulan ke dua setelah pengobatan yang berhasil, kemudian menurun sampai terjadi batas normal bila pasien telah sembuh.

7.    Gejala Klinis
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan. Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain TB, seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain-lain. Mengingat prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang ke UPK dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung (Depkes RI, 2007).

Menurut Arif Mansjoer (2001), pasien TB Paru menampakkan gejala klinis, yaitu tahap asimtomatis, gejala TB Paru yang khas kemudian stagnasi dan regresi, eksaserbasi yang memburuk, dan gejala berulang dan menjadi kronik.

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda seperti 1) infiltrat (redup, bronkial, ronki basah, dan lain-lain), 2) tanda-tanda penarikan paru, diafragma, dan mediastinum, 3) sekret di saluran nafas dan ronki, dan 4) suara nafas amforik karena adanya kavitas yang berhubungan langsung dengan bronkus ( Arif Mansjoer, 2001  : 472 ).

Keluhan yang dirasakan penderita TBC dapat bermacam-macam atau malah tanpa keluhan. Keluhan yang terbanyak adalah :
1).Demam
Biasanya subfebril menyerupai demam influensa. Serangan demam pertama dapat sembuh kembali, begitu seterusnya hilang timbul. Penderita tidak pernah bebas dari serangan demam. Keadaan ini dipengaruhi oleh daya tahan tubuh dan berat ringannya infeksi kuman tuberkulosis yang masuk.

2).Batuk
Gejala ini banyak ditemukan. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama, mungkin batuk setelah penyakitnya berkembang dalam jaringan paru. Batuknya terjadi setelah berminggu-minggu bahkan berbulan-bulan. Sifat batuk dimulai dengan batuk nonproduktif dan setelah timbul peradangan jadi produktif. Keadaan lanjut berupa batuk darah karena pembuluh darah pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas.

3).Sesak nafas
Pada keadaan yang ringan sesak nafas belum dirasakan. Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, dimana infiltrasinya sudah setengah bagian paru-paru.

4).Nyeri dada
Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis.

5).Malaise
Gejala malaise sering ditemukan berupa : anoreksia, badan kurus, sakit kepala, meriang, nyeri otot, dan keringat pada malam hari. Gejala ini makin lama makin berat dan hilang timbul secara tidak teratur.

8.    Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia, suhu demam(febris), badan kurus atau berat badan menurun.

Pada pemeriksaan fisik pasien sering tidak menunjukkan kelainanpun terutama pada kasus – kasus dini atau yang sudah terinfiltrasi secara asimtomatik.demikian juga bila sarang penyakit terletak di dalam, akan sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan fisis, karena hantaran getran suara yang lebih dari 4 cm ke dalam paru sulit di nilai secara palpasi, perkusi, dan auskultasi. Secara anamnesis dan pemeriksaan fisis, Tb paru sulit di bedakan dengan pnemonia biasa.

Tempat kelainan lesi Tb paru yang paling di curigai adalah bagian apeks atau puncak paru. Bila di curigai adanya infiltrat yang agak luas, maka di dapatkan perkusi yang redup dan auskultasi nafas bronkial. Akan di dapatkan juga suara nafas tambahan berupa ronki basah, kasar dan nyaring. Tetapi bila infiltrat ini di liputi oleh penebalan pleura, suara nafasnya menjadi vasikular melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonor atau timpani dan auskultasi memberikan suara amforik.

Pada tuberkulosis paru yang lanjut dengan fibrosis yang luas sering ditemukan atrofi dan reaksi otot – otot interkostal. Bagian paru yang sakit menjadi menciut  dan menarik isi mediastinum atau paru lainnya. Paru yang sehat menjadi lebih hiperinflasi. Bila jaringan fibrotik amat luas yakni lebih dari setengah jumlah jaringan paru – paru, akan terjadi pengecilan daerah aliran darah paru dan selanjutnya meningkatkan tekanan arteri  pulmonalis di ikuti terjadinya korpulmonal dan gagal jantung kanan. Disini akan di dapatkan tanda – tanda korpulmonal dengan gagal jantung kanan seperti takipnea, taki kardi, sianosis, right ventrikular lift, right atrial gallop, murmur graham – steel, bunyi P2 yang mengeras, tekanan vena jugularis yang meningkat, hepatomegali, asites, dan edema.

Bila tuberkulosis mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura. Paru yang sakit terlihat agak tertinggal dalam pernafasan. Perkusi memberikan suara pekak. Auskultasi memberikan suara nafas yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali. Dalam penampilan klinis Tb paru sering di curigai asimtomatik dan penyakit baru dicurigai dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin atau uji tuberkulin yang positif.

9.    Pemeriksaan Radiologis
pada saat ini  pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Pemeriksaan ini membutuhkan biaya yang lebih dibandingkan pemeriksaan sputum, tetapi dalam beberapa hal ia memeberikan keuntungan seperti pada tuberkulosis anak – anak  dan tuberkulosis miller. Pada kedua hal di atas diagnosis dapat di peroleh melalui pemeriksaan radiologis dada, sedangkan pemeriksaan sputum hampir selalu negatif.

Lokasi lesi tuberkulosis umumnya di daerah apeks paru, tetapi dapat juga mengenai lobus bawah atau didaerah  hilus menyerupai tumor paru. Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang – sarang pneumoni, gambaran radiologis berupa bercak – bercak seperti awan dan dengan batas – batas yang tidak tegas. Bila lesi  sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan  dengan batas  yang tegas. Lesi ini dikenal sebagai tuberkuloma.

Pada kavitas bayanganya berupa cincin yang mula – mula berdinding tipis. Lama – lama dinding jadi sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis terlihat bayangan yang bergaris – garis. Pada klasifikasi bayangannya tampak sebagai bercak – bercak padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis terlihat seperti fibrosis yang luas disertai penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru.

Gambaran tuberkulosis miller terlihat berupa bercak – bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. Gambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberkulosis paru adalah penebalan pleura, massa cairan di bagian bawah paru, bayangan hitam radiolusen di pinggir paru.

Tuberkulin sering memberikan gambaran yang aneh – aneh, terutama gambaran radiologis, sehingga dikatakan tuberkulosis is the greates imitator .gambaran infiltrasi dan tuberkuloma sering di artikan sebagai pneumonia, mikosis paru, karsinoma bronkus atau karsinoma metastasis. Gambaran kavitas sering di artikan sebagai abses paru. Disamping itu perlu di ingatkan juga faktor kesalahan dalam membaca foto. Faktor kesalahan ini dapat mencapai 25%. Oleh sebab itu untuk diagnostik radiologi sering dilakukan juga foto lateral, top lordotik, oblik, tomografi dan foto dengan proyeksi densitas keras.

Adanya bayangan lesi pada foto dada, bukanlah menunjukkan aktifitas penyakit, kecuali suatu ilfitrat yang betul – betul nyata. Lesi penyakit yang sudah non aktif sering menetap selama hidup pasien. Lesi yang berupa fibrotik, klasifikasi, kavitas, dll sering dijumpai pada orang tua. Pemeriksaan khusus yang kadang – kadang juga di perlukan adalah bronkografi, yakni untuk melihat kerusakan bronkus atau paru yang di sebabkan oleh tuberkulosis. Pemeriksaan dada yang lebih canggih dan saat ini sudah banyak di pakai di rumah sakit rujukan adalah computet tomogrpy scanning (CT scan). Pemeriksaan ini lebih superior dari pada radiologis biasa. Perbedaan densitas jaringan terlihat lebih jelas dan sayatan dapat di buat transfersal.Pemeriksaan lain yang lebih canggih lagi denga MRI (magnetic resonance imaging).

10. Pemeriksaan Laboratorium
1).Darah
Pemeriksaan ini kurang mendapatkan perhatian, karena hasilnya kadang – kadang meragukan, hasilnya tidak sensitif  dan juga tidak spesifik. Pada saat tuberkulosis baru dimulai (aktif) akan didapatkan jumlah leokosit yang sedikit meninggi dengan hitung jenis pergeseran kekiri, jumlah limfosit masih dibawah normal, laju endap darah mulai meningkat.bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit mulai normal dan jumlah limfosit masih tinggi. Laju endap darah mulai normal lagi.

Hasil pemeriksaan darah lain di dapatkan juga :
1)    anemia ringan dengan gambaran normokrom dan normositer
2)    gama globulin meningkat
3)    kadar natrium darah menurun

Pemeriksaan tersebut di atas juga nilainya kurang spesifik. Pemeriksaan serologis yang pernah dipakai adalah reaksi takahashi. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan proses tuberkulosis masih aktif atau tidak. Kriteria positif yang dipakai di indonesia adalah titer 1/128. Pemeriksaan ini juga kurang mendapat perhatian karena angka – angka poitif palsu dan negatif palsunya masih besar.

Belakangan ini terdapat pemeriksaan serologis yang banyak juga dipakai yakni peroksidase anti peroksida (PAP-Tb) yang oleh beberapa peneliti mendapatkan nilai sensitivitas dan spesifisitasnya cukup tinggi (85-95%), tetapi beberapa peneliti lain meragukannya karena mendapatkan angka – angka yang lebih rendah. Prinsip dasar uji PAP-Tb ini adalah menentukan adanya imunoglobulin G yang spesifik terhadap  antigen M.tuberkulosis. sebagai antigen dipakai polimer sitoplasma M.tuberkulosis var bovis BCG yang dihancurkan secara ultrasonik dan dipisahkan secara ultrasentrifus, hasil uji PAP-Tb dinyatakan patologis bila  pada titer 1:10.000 di dapatkan  hasil uji PAP-Tb  positif, hasil positif palsu kadang – kadang masih didapatkan pada pasien reumatik. Kehamilan dan masa 3 bulan revaksinasi BCG.

2).Sputum
Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan. Di samping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga dapat dikerjakan di lapangan (puskesmas). Tetapi kadang – kadang tidak mudah mendapat sputum, terutama pasien yang tidak batuk atau batuk yang non produktif. Hal ini di anjurkan satu hari sebelum pemeriksaan sputum, pasien di anjurkan minum air sebanyak kurang lebih 2 liter dan di ajarkan untuk melakukan reflek batuk. Dapat juga memberikan tambahan obat – obatan mukolitik ekspektoran atau dengan inhalasi larutan garam hipertonik selama 20-30 menit. Bila masih sulit, sputum dapat juga diperoleh dengan bronkoskopi di ambil dengan brushing atau bronchial washing atau BAL (broncho alveolar lavage). BTA dari sputum bisa juga didapat dengan cara bilasan lambung. Hal ini sering dikerjakan pada anak – anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya. Sputum yang hendak diperiksa hendaknya sesegar mungkin.

Bila sputum sudah didapat, kuman BTA pun kadang – kadang sulit ditemukan, kuman dapat ditemukan bila bronkus yang terlibat penyakit ini terbuka keluar, sehingga sputum yang mengandung kuman BTA mudah keluar. Diperkirakan di indonesia terdapat 50% pasien BTA positif tetapi kuman tersebut tidak ditemukan dalam sputum mereka.
Kriteria sputum BTA positif adalah sekurang – kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. Dengan kata lain diperlukan 5000 kuman dalam 1 mL sputum. Untuk pewarnaan sediaan dianjukan memakai cara tan thiam hok yang merupakan modifikasi gabungan cara pulasan kinyoun dan gabbet.

Cara pemeriksaan sediaan sputum yang dilakukan adalah :
1)            Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa
2)            Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresens (pewarnaan khusus)
3)            Pemeriksaan dengan biakan
4)            Pemeriksaan dengan resistensi obat

Pemeriksaan dengan mikroskop fluoresens dengan sinar ultra violet walaupun sensitivitasnya tinggi sangat jarang dilakukan karena pewarna yang dipakai (auramin-rhodamin) dicurigai bersifat karsinogenik. Pada pemeriksaan dengan biakan, setelah 4-6 minggu penanaman sputum dalam medium biakan, koloni kuman tuberkulosis mulai tampak. Bila setelah 8 minggu penanaman koloni masih belum tampak, biakan dinyatakan negatif. Medium biakan yang sering dipakai yaitu Lowenstein Jensen, Kudoh atau Ogawa.

Saat ini sudah dikembangkan pemeriksaan biakan sputum BTA dengan cara bactec (bactec 400 radiometric system), dimana kuman dapat di deteksi dalam 7-10 hari. Disamping itu dengan tehnik polymerase chain reaction (PCR) dapat dideteksi kuman Tb dalam waktu yang lebih cepat atau mendeteksi M.tuberculosis yang tidak tumbuh pada sediaan biakan. Dari hasil biakan juga dilakukan pemeriksaan terhadap resistensi obat dan identifikasi kuman.

Kadang – kadang dari hasil pemeriksaan mikroskopis biasa terdapat kuman BTA positif, tetapi pada biakan hasilnya negatif. Ini terjadi pada fenomena dead bacilli atau non culturable obat anti tuberkulosis jangka pendek yang cepat mematikan kuman BTA dalam waktu yang pendek. Untuk pemeriksaan sediaan mikroskopis biasa dan sediaan biakan, bahan – bahan selain sputum dapat juga di ambil dari bilasan bronkus, jaringan paru, pleura, cairan pleura, cairan lambung, jaringan kelenjar, cairan serebrospinal, urin, tinja.dll.

11. Tes Tuberkulin
Pemeriksaan ini masih dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis tuberkulosis terutama pada anak – anak balita. Biasanya dipakai tes mantoux yakni dengan menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin P.P.D (Purified protein derivative) intrakutan berkekuatan 5 T.U (intermediate strenght). Bila ditakutkan reaksi hebat dengan 5 T.U. dapat diberikan dulu 1 atau 2 T.U (first strenght). Kadang – kadang bila dengan 5 T.U masih memberikan hasil negatif dapat diulangi dengan 250 T.U. masih memberikan hasil negatif, berarti tuberkulosis dapat disingkirkan. Umumnya tes mantoux  dengan 5 T.U. saja sudah cukup berarti.

Tes tuberkolin hanya menyatakan apakah seorang individu  sedang atau pernah mengalami infeksi M.tuberkulosis, M.bovis,  vaksinasi BCG  dan mycobakterium patogen lainnya. Dasar tes tuberkulin ini adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan dengan kuman patogen baik  yang virulen ataupun tidak tubuh manusia akan mengadakan reaksi imunologi dengan dibentuknya antibodi seluler pada permulaan dan kemudian diikuti oleh pembentukan antibodi humoral yang dalam perannya akan menekankan antibodi seluler.

Bila pembentukan antibodi seluler cukup misalnya pada penularan dengan kuman yang sangat virulen dan jumlah kuman sangat besar atau pada keadaan dimana pembentukan antibodi humoral amat berkurang, maka akan mudah terjadi penyakit sesudah penularan. Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan , akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara antibodi seluler  dan antigen tuberkulin . banyak sedikitnya reaksi persenyawaan antibodi seluler dan antigen tuberkulin amat dipengaruhi oleh  antibodi humoral, makin besarnya pengaruh antibodi humoral, makin kecil indurasi yang ditimbulkan.

Berdasarkan hal – hal tersebut di atas, hasil tes mantaux ini dibagi dalam :
1)   Indurasi 0-5 mm : mantaux negatif = golongan no sensitivity. Disini peran antibodi humoral menonjol.
2)   Indurasi 6-9 mm : hasil meragukan = golongan low grade sensitivity. Disini peran antibodi humoral masih menonjol
3)   Indurasi 10-15 mm : mantoux positif = golongan normal sensitivity. Disini peran kedua antibodi seimbang.
4)   Indurasi lebih dari 15 mm : mantoux positif kuat = golongan hipersensitivity. Di sini peran anti bodi seluler menonjol.

Biasanya hampir seluruh pasien tuberkulosis memberikan reaksi mantouk yang positif (99,8%). Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi dengan Mycobakterium lain. Negatif palsu banyak ditemui  dari pada positif palsu.

Hal – hal yang memberikan reaksi tuberkulin berkurang (negatif palsu) yakni :
(1)          Pasien yang baru 2-10 minggu terpajan tuberkulosis
(2)          Alergi, penyakit sistemik berat
(3)          Penyakit eksantematous dengan panas yang akut : morbili, cacar air.
(4)          Reaksi hipersensitivitas menurun pada penyakit limforetikular
(5)          Pemberian kortikosteroid yang lama, pemberian obat – obatan imunosupresi
(6)          Usia tua, mal nutrisi, uremia, penykit keganasan

12. Diagnosis
Depkes RI (2007) menetapkan diagnosis TB menjadi 2, yaitu :
Diagnosis TB Paru :
(1)  Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi - sewaktu (SPS).
(2)  Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya.
(3)  Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis.
(4)  Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit.
(5)  Untuk lebih jelasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk suspek TB paru.

Diagnosis TB ekstra paru
(1)  Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada Meningitis TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB dan deformitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis TB dan lain-lainnya.
(2)  Diagnosis pasti sering sulit ditegakkan sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis TB yang kuat (presumtif) dengan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya uji mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, foto toraks dan lain-lain.

13. Klasifikasi TB Paru
Manfaat dan tujuan menentukan klasifikasi dan tipe adalah
1)     Menentukan paduan pengobatan yang sesuai
2)     Registrasi kasus secara benar
3)     Menentukan prioritas pengobatan TB BTA positif
4)     Analisis kohort hasil pengobatan

Menurut Dep Kes RI (2007), klasifikasi TB Paru terdiri dari :
1).Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena:
a)    Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus.
b)    Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.

2).Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis, yaitu pada TB Paru:
a).Tuberkulosis paru BTA positif.
  1. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.
  2. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis.
  3. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif.
  4. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.

b).Tuberkulosis paru BTA negatif
Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif.
Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi:
  1. Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative
  2. Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis.
  3. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.
  4. Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.

3).Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit.
a)    TB paru BTA negatif foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses “far advanced”), dan atau keadaan umum pasien buruk.
b)    TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu:
a.    TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal.
b.    TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin.
Catatan:
1)            Bila seorang pasien TB paru juga mempunyai TB ekstra paru, maka untuk kepentingan pencatatan, pasien tersebut harus dicatat sebagai pasien TB Paru.
2)            Bila seorang pasien dengan TB ekstra paru pada beberapa organ, maka dicatat sebagai TB ekstra paru pada organ yang penyakitnya paling berat.

DAFTAR PUSTAKA


1.    Alimul H.Aziz.(2007).Metode Penelitian Dan Teknik Analisis Data . salemba medika : Jakarta.
2.    Arikunto, Suharsini. (2006).Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Rineka Cipta : Jakarta.
3.    Brooks geof.(2001).Mikrobiologi kedokteran. Jakarta : salemba medika
4.    David. P.(2009).TBC di Jawa Timur. Tersedia dalam : http://www.korantempo.com.[Diakses 30 oktober 2010].
5.    Dinkes RI.(2002).Pedoman Nasional Penaggulangan Tuberkulosis: Jakarta.
6.    Dinkes RI.(2007).Pedoman Nasional Penaggulangan Tuberkulosis: Jakarta. Graha Ilmu
7.    Gunawan rudy.(2009) Rencana rumah sehat.KANISIUS ( anggota IKAPI ) : Yogyakarta
8.    Mukono H.J.(2000).Prinsip dasar kesehatan lingkungan.air langga university : surabaya.
9.    Mulyadi asep.(2006).geografi untuk SMA kelas X. CV Alfabeta : bandung.
10. Mansjoer, A.(2001).Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga. FKUI: Media Aeskulapius.
11. Nursalam, (2003).konsep & penerapan metodologi penelitian ilmu keperawatan : pedoman skripsi, tesis dan instrumen penelitian keperawatan.salemba medika : jakarta.
12. Ratih, (2004).TBC di Indonesia (Tempo 10 Maret 2004). Tersedia dalam : www.tempointeraktif.com. [Diakses 3 november 2010]
13. Sarwono, Jonathan.(2009).Statistik Itu Mudah: Panduan Lengkap Untuk Belajar Komputerisasi Statistik Menggunakan SPSS 16.Edisi: 1. ANDI : yogyakarta.
14. Saryono, (2008).Metodologi Penelitian Kesehatan (Penuntun Praktis Bagi Pemula).Mitra cendikia Press : yogyakarta.
15. Setiadi.(2007). Konsep Dan Penulisan Riset Keperawatan Edisi Pertama. GRAHA ILMU : Jogjakarta.
16. Smeltzer, S.C., dan Bare, B.G.(2001).Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner& Suddarth. EGC : Jakarta.
17. Subaruddin Arief, (2008).Membangun rumah sederhana sehat tahan gempa. penebar swadaya : Jakarta.
18. Sudoyo. A, dkk, (2007).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II edisi IV. FKUI : Jakarta.
19. Sugiono .(2003).Statistik Untuk Penelitian. CV Alfabeta : Bandung.
20. Sugiyono.(2003). Metode Penelitian Administrasi. CV Alfabeta : Bandung.
21. Tjokronegoro Arjatmo, Utama Hendra.(2001).Buku ajar penyakit dalam jilid 11.FKUI : Jakarta.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar