KONSEP NIFAS / POST PARTUM / PUERPURIUM 2

Dr. Suparyanto, M.Kes

KONSEP NIFAS

PENGERTIAN NIFAS

1. Masa Nifas (puerpurium) adalah masa pulihnya kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat – alat kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas yaitu 6-8 minggu (Mochtar, 2001:115)
2. Masa Nifas (puerpurium) dimulai setelah placenta lahir dan berakhir ketika alat – alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil,berlangsung selama kira – kira 6 minggu (Prawirohardjo, 2009:237)
3. Nifas atau puerperium adalah periode waktu atau masa dimana organ-organ reproduksi kembali kepada keadaan tidak hamil. Masa ini membutuhkan waktu sekitar enam minggu (Farrer, 2001:36).

PEMBAGIAN MASA POST PARTUM (NIFAS)

• Menurut referensi dari Prawirohardjo (2009:238), pembagian nifas di bagi 3 bagian, yaitu :

1. Puerperium Dini

• Yaitu kepulihan dimana ibu di perbolehkan berdiri dan berjalan. Dalam agama Islam, dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari.

2. Puerperium Intermedial

• Yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu.

3. Remote Puerperium

• Yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu, bulan atau tahunan.

PERUBAHAN-PERUBAHAN YANG TERJADI SELAMA POST PARTUM (NIFAS) 

1. Uterus

• Involusi uterus melibatkan peng-reorganisasian dan pengguguran decidua atau endometrium serta pengelupasan situs placenta sebagaimana diperlihatkan (Varney, 2004:252).

• Segera setelah kelahiran bayi, placenta dan membran, beratnya adalah kira-kira 1100 gram dengan panjang kira-kira 15 cm, lebar 12 cm, serta 8 sampai 10 cm tebalnya. Ukuran itu adalah kira-kira dua atau tiga kali ukuran uterus non hamil, multipara. Uterus berkurang beratnya sampai menjadi kira-kira 500 gram pada akhir minggu pertama post partum, 300 gram sampai 350 gram pada akhir minggu kedua, 100 gram pada akhir minggu keenam, dan mencapai berat biasa non hamil 70 gram pada akhir minggu kedelapan post partum. Segera setelah kelahiran, bagian puncak dari fundus akan berada kira-kira dua pertiga sampai tiga perempat tingginya diantara shympisis pubis dan umbilicus. Fundus ini kemudian akan naik ketingkat umbilicus dalam tempo beberapa jam. Ia akan tetap berada pada kira-kira setinggi (atau satu jari lebarnya di bawah) umbilicus selama satu, dua hari dan kemudian secara berangsur-angsur turun ke pinggul, kemudian menjadi tidak dapat dipalpasi lagi bila di atas symhisis pubis setelah hari ke sepuluh (Varney, 2004:252).

2. Involusi tempat plasenta

• Ekstrusi lengkap tempat plasenta perlu waktu sampai 6 minggu. Proses ini mempunyai kepentingan klinik yang amat besar, karena kalau proses ini terganggu, mungkin terjadi pendarahan nifas yang lama. Segera setelah kelahiran, tempat plasenta kira-kira berukuran sebesar telapak tangan, tetapi dengan cepat ukurannya mengecil. Pada akhir minggu kedua, diameternya 3 sampai 4 cm. Segera setelah berakhirnya persalinan, tempat plasenta normalnya terdiri dari banyak pembuluh darah yang mengalami trombosis yang selanjutnya mengalami organisasi trombus secara khusus.

3. Pembuluh darah uterus

• Di dalam uterus sebagian besar pembuluh darah mengalami obliterasi dengan perubahan hialain, dan pembuluh yang lebih kecil tumbuh ditempat mereka. Reasorbsi residu yang mengalami hialinisasi diselesaikan dengan proses yang serupa dengan yang di temukan di ovarium setelah ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Tetapi sisa-sisa kecil tetap ada selama bertahun-tahun, yang dibawah mikroskop memberikan cara untuk membedakan antara uterus wanita multipara dan nullipara.

4. Lochia

• Lochia adalah nama yang diberikan pada pengeluaran dari uterus yang terlepas melalui vagina selama masa nifas (Varney, 2004:253).

• Pengeluaran Lochia dapat dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya sebagai berikut :

1). Lochia Rubra

• 1 sampai 3 hari berwarna merah dan hitam
• Terdiri dari sel decidua, verniks kaseosa, rambut, sisa mekonium, sisa darah

2). Lochia Sanguinolenta

• 3 sampai 7 hari
• Berwarna putih bercampur merah

3). Lochia Serosa

• 7 sampai 14 hari
• Berwarna kekuningan

4). Lochia Alba

• Setelah hari ke 14
• Berwarna putih

5. Vagina dan Perineum

• Segera setelah persalinan, vagina dalam keadaan menegang dengan disertai adanya edema dan memar, dengan keadaan masih terbuka. Dalam satu atau dua hari edema vagina akan berkurang. Dinding vagina akan kembali halus, dengan ukuran yang lebih luas dari biasanya. Ukurannya akan mengecil dengan terbentuk kembalinya rugae, pada 3 minggu setelah persalinan. Vagina tersebut akan berukuran sedikit lebih besar dari ukuran vagina sebelum melahirkan pertama kali. Meskipun demikian latihan untuk mengencangkan otot perineum akan memulihkan tonusnya (Varney, 2004:254).

6. Payudara

• Konsentrasi hormon yang menstimulasi perkembangan payudara selama wanita hamil, (estrogen, progesteron, human chorionic gonadotropin, prolaktin, kortisol, dan insulin) menurun dengan cepat setelah bayi lahir. Waktu yang dibutuhkan hormon-hormon ini untuk kembali ke kadar sebelum hamil sebagian ditentukan oleh apakah ibu menyusui atau tidak.

7. Tanda-Tanda Vital

• Tekanan darah biasanya stabil dan normal, temperatur biasanya kembali normal dari kenaikannya yang sedikit selama periode melahirkan dan menjadi stabil dalam 24 jam pertama setelah melahirkan. Denyut nadi biasanya normal kecuali bila ada keluhan persalinan yang lama dan sulit atau kehilangan banyak darah (Varney, 2004:254).

8. Perubahan Sistem Ginjal

• Pelvis ginjal dan ureter yang berdilatasi selama kehamilan, kembali normal pada akhir minggu setelah melahirkan. Segera setelah melahirkan kandung kemih tampak bengkak, sedikit terbendung, dapat hipotonik, dimana hal ini dapat mengakibatkan overdistensi, pengosongan yang tidak sempurna dan adanya sisa urin yang berlebihan kecuali bila diambil langkah-langkah yang mempengaruhi ibu untuk melakukan buang air kecil secara teratur meskipun pada saat wanita itu tidak mempunyai keinginan untuk buang air kecil. Efek dari trauma selama persalinan pada kandung kemih dan ureter akan menghilang dalam 24 jam pertama setelah melahirkan (Varney, 2004:255).

9. Kehilangan Berat Badan

• Seorang wanita akan kehilangan berat badannya sekitar 5 kg pada saat melahirkan. Kehilangan ini berhubungan dengan berat bayi, placenta dan cairan ketuban. Pada minggu pertama post partum seorang wanita akan kehilangan berat badannya sebesar 2 kg akibat kehilangan cairan (Varney, 2004:255).

10. Dinding Abdomen

• Striae abdominal tidak bisa dilenyapkan sama sekali akan tetapi mereka bisa berubah menjadi garis-garis yang halus berwarna putih perak (Varney, 2004:255).

• Ketika miometrium berkontraksi dan berektrasi setelah kelahiran dan beberapa hari sesudahnya, peritonium yang membungkus sebagian besar uterus dibentuk menjadi lipatan-lipatan dan kerutan-kerutan. Ligamentum latum dan rotundum jauh lebih kendor daripada kondisi tidak hamil, dan mereka memerlukan waktu cukup lama untuk kembali dari peregangan dan pengendoran yang telah dialaminya selama kehamilan tersebut.

11. Perubahan Hematologis

• Leukositosis yang meningkatkan jumlah sel-sel darah putih sampai sebanyak 15.000 semasa persalinan, akan tetap tinggi selama beberapa hari pertama dari masa post partum. Jumlah sel-sel darah putih tersebut masih bisa naik lagi lebih tinggi sampai 25.000 atau 30.000 tanpa adanya kondisi patologis jika wanita tersebut mengalami persalinan lama. Jumlah hemoglobin, hematokrit dan erytrocyte akan sangat bervariasi pada awal-awal masa nifas sebagai akibat dari volume darah, volume plasma dan tingkat volume sel darah yang berubah-ubah (Varney, 2004:256).

12. Sistem Endokrin

1). Hormon Plasenta

• Selama periode pascapartum, terjadi perubahan hormon yang besar. Pengeluaran plasenta menyebabkan penurunan signifikan hormon-hormon yang diproduksi oleh organ tersebut. Penurunan hormon Human Placcental Lactogen (HPL), estrogen dan kortisol, serta placental enzyme insulinase membalik efek diabetogenik kehamilan, sehingga kadar gula darah menurun secara yang bermakna pada masa puerperium.

2). Hormon Hipofisis dan Fungsi Ovarium

• Waktu dimulainya ovarium dan menstruasi pada wanita menyusui berbeda. Kadar prolaktin serum yang tinggi pada wanita menyusui tampaknya berperan dalam menekan ovulasi. Karena kadar Follicle-Stimulating Hormone (FSH) terbukti sama pada wanita menyusui dan tidak menyusui, dismpulkan ovarium tidak berespons terhadap stimulasi FSH kadar prolaktin meningkat.

13. Sistem Urinarius

• Perubahan hormonal pada masa hamil (kadar steroid yang tinggi) turut menyebabkan peningkatan fungsi ginjal, sedangkan penurunan kadar steroid setelah wanita melahirkan sebagian menjelaskan sebab penurunan fungsi ginjal selama masa pascapartum. Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu satu bulan setelah wanita melahirkan. Diperkirakan 2 sampai 8 minggu mengalami hipotonia pada kehamilan dan dilatasi ureter serta pelvis ginjal kembali ke keadaan sebelum hamil. Pada sebagian kecil wanita, dilatasi traktus urinarius bisa menetap selama tiga bulan.

14. Sistem Cerna

1). Nafsu Makan

• Ibu biasanya setelah melahirkan diperbolehkan untuk mengkonsumsi makanan ringan dan setelah benar-benar pulih dari efek analgesia, anesthesia, dan keletihan, kebanyakan ibu merasa sangat lapar. Permintaan untuk memperoleh makanan dua kali dari jumlah yang biasa dikonsumsi disertai konsumsi camilan yang sering-sering ditemukan.

2). Motilitas

• Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan anesthesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal.

3). Defekasi

• Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama dua sampai tiga hari setelah ibu melahirkan. Keadaan ini bisa disebabkan karena tonus otot usus menurun selama proses persalinan dan pada awal masa pascapartum, ibu biasanya merasakan nyeri diperinium akibat episiotomi, laserasi, atau hemoroid. Kebiasaan buang air besar yang teratur perlu dicapai kembali setelah tonus usus kembali normal.

15. Sistem Kardiovaskuler

1). Volume Darah

• Perubahan volume darah tergantung pada beberapa faktor, misalnya kehilangan darah selama melahirkan dan mobilisasi serta pengeluaran cairan ekstravaskuler (edema fisiologis).

2). Curah jantung

• Denyut jantung, volume sekuncup, dan curah jantung meningkat sepanjang masa hamil. Segera setelah wanita melahirkan, keadaan ini akan meningkat bahkan lebih tinggi selama 30 sampai 60 menit karena darah yang biasanya melintas sirkuit etoroplasenta tiba-tiba kembali ke sirkulasi umum.

16. Varises

• Varises di tungkai dan di sekitar anus (hemoroid) sering dijumpai pada wanita hamil. Varises, bahkan varises vulva yang jarang dijumpai, akan mengecil dengan cepat setelah bayi lahir. Operasi varises tidak dipertimbangkan selama masa hamil. Regresi total atau mendekati total diharapkan terjadi setelah melahirkan (Varney, 2004:156).

TUJUAN ASUHAN MASA NIFAS

1. Menjaga kesehatan ibu dan bayinya.
2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu dan bayi.
3. Memberi pendidikan kesehatan tentang : 1)Perawatan kesehatan diri; 2)Nutrisi; 3)KB; 4)Menyusui; 5)Pemberian imunisasi pada bayinya dan perawatan bayi sehat

PERAN DAN TANGGUNG JAWAB BIDAN :

1. Pengawasan kesehatan ibu nifas.
2. Mendeteksi komplikasi
3. Mengevaluasi kebutuhan eliminasi
4. Menfasilitasi hubungan & ikatan batin ibu bayi
5. Memulai & mendorong pemberian asi
6. Memberikan pendidikan kesehatan (Sofyan, 2006:22).

PROGRAM DAN KEBIJAKSANAAN TEKNIS

• Paling sedikit 4 kali kunjungan masa nifas dilakukan untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir dan untuk mencegah, mendeteksi dan menangani masalah-masalah yang terjadi.

PROGRAM DAN KEBIJAKSANAAN TEKNIK MASA NIFAS MENURUT SAIFUDDIN (2002:123)

Kunjungan: 1

• Waktu: 6-8 jam setelah persalinan
• Tujuan:

1. Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.
2. Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan : rujuk bila perdarahan berlanjut.
3. Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.
4. Pemberian ASI awal.
5. Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir.
6. Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia. Jika petugas kesehatan menolong persalinan, ia harus tinggal bersama ibu dan bayi baru lahir untuk 2 jam pertama setelah kelahiran, atau sampai ibu dan bayi dalam keadaan stabil.

Kunjungan: 2

• Waktu: 6 hari setelah persalinan
• Tujuan:

1. Memastikan involusi uterus berjalan normal : uterus berkontraksi, fundus di bawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau.
2.  Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal.
3. Memastikan mendapatkan cukup makanan, cairan dan istiharat.
4. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tak memperlihatkan tanda-tanda penyulit. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari.

Kunjungan: 3

• Waktu: 2 minggu setelah persalinan
• Tujuan:

1. Memastikan involusi uterus berjalan normal : uterus berkontraksi, fundus di bawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau.
2. Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal.
3. Memastikan mendapatkan cukup makanan, cairan dan istiharat.
4. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tak memperlihatkan tanda-tanda penyulit. Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari.

Kunjungan: 4

• Waktu: 6 minggu setelah persalinan
• Tujuan:

1. Menanyakan pada ibu tentang penyulit-penyulit yang ia alami dan bayi alami
2. Memberikan konseling KB secara dini

Sumber: Saifudin (2002:123)

PERAWATAN DALAM POST PARTUM (NIFAS) 

1.Pengawasan Kala IV

• 1 jam pertama dari nifas meliputi pemeriksaan plasenta supaya tidak ada bagian-bagian plasenta yang tertinggal, pengawasan tingginya fundus uteri, pengawasan perdarahan dari vagina, pengawasan konsistensi rahim, pengawasan keadaan umum ibu.

2.Early ambulation

• Kebijaksanaan untuk selekas mungkin membimbing penderita keluar dari tempat tidurnya dan membimbingnya selekas mungkin untuk berjalan.

• Karena lelah habis persalinan, ibu harus istirahat, tidur terlentang, selama 8 jam pasca persalinan, kemudian boleh miring ke kanan dan ke kiri untuk mencegah terjadinya trombosi dan tromboemboli. Pada hari ke-2 diperbolehkan duduk, hari ke-3 jalan-jalan, dan hari ke-4 atau ke-5 sudah diperbolehkan pulang. Mobilisasi tersebut bervariasi bergantung pada komplikasi persalinan, nifas, dan sembuhnya luka-luka. Kini perawatan perenium lebih aktif dengan dianjurkan “ Mobilisasi Dini ” (early mobilitation), perawatan ini mempunyai keuntungan:

1. Memperlancar pengeluaran lochea, mengurangi infeksi nifas.
2. Mempercepat involusi alat kandungan.
3. Meningkatkan kelancaran peredaran darah sehingga mempercepat fungsi ASI dan pengeluaran sisa metabolisme.

3.Diet

• Diet harus sangat mendapat perhatian dalam nifas karena makanan yang baik mempercepat penyembuhan ibu, lagi pula makanan ibu sangat mempengaruhi susunan air susu.

• Ibu nifas harus mengkonsumsi tambahan 500 kalori tiap hari. Makan dengan diet berimbang untuk mendapat protein, mineral, vitamin yang cukup. Minum sedikitnya 3 liter air setiap hari. Pil zat besi harus diminum untuk menambah zat besi setidaknya 40 hari setelah persalinan. Minum kapsul vitamin A (200.000) agar bisa memberikan vitamin A pada bayi lewat ASI nyaMakanan harus bermutu, bergizi dan cukup kalori, sebaiknya yang banyak mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah-buahan. Kebutuhan nutrisi selama laktasi didasarkan pada kandungan nutrisi ASI dan jumlah nutrisi penghasil susu.

1). Kalori

• Kebutuhan kalori selama menyusui proporsional dengan jumlah air susu ibu yang dihasilkan dan lebih tinggi selama menyusui dibanding selama hamil. Rata-rata kandungan kalori ASI yang dihasilkan oleh ibu dengan nutrisi baik adalah 70 kalori/100 ml, dari kira-kira 85 kalori diperlukan oleh ibu untuk tiap 100 ml yang dihasilkan, rata-rata ibu menggunakan  640 kalori/hari untuk 6 bulan kedua untuk menghasilkan jumlah susu normal.

2). Protein

• Ibu memerlukan tambahan 20 gram protein di atas kebutuhan normal ketika menyusui, jumlah ini hanya 16% dari tambahan 500 kalori yang dianjurkan.

3). Cairan

• Dianjurkan ibu menyusui minum 2-3 liter cairan/hari baik dalam bentuk air, susu, jus buah-buahan minuman ringan, sirup dan minuman yang tidak mengandung kafein.

4). Vitamin dan Mineral

• Vitamin dan mineral selama hamil lebih tinggi nutrien yang paling mungkin dikonsumsi dalam jumlah tidak adekuat oleh ibu menyusui adalah kalsium, magnesium, zink, vitamin B6 dan folat.

Total Kebutuhan Nutrisi Ibu (19-30 tahun) Selama Menyusui

No Nutrien Jumlah

1 Kalori + 500

2 Protein 65 gr

3 Vitamin A 1.300 mg

4 Vitamin D 5,0 mg

5 Vitamin E 19 mg

6 Vitamin K 65 mg

7 Vitamin C 120 mg

8 Tiamin 1,5 mg

9 Niasin 17 mg

10 Vitamin B6 2,0 mg

11 Folat 500 mg

12 Vitamin B12 28 mg

13 Asam Panto Tenat 7 mg

14 Biotin 35 mg

15 Kalsium 1.000 mg

16 Fosfor 700 mg

17 Magnesium 310 mg

18 Zat Besi 15 mg

19 Zink 19 mg

20 Yodium 200 mg

21 Selenium 70 mg

4. Suhu

• Harus diawasi terutama dalam minggu pertama dari masa nifas karena kenaikan suhu adalah tanda pertama dari infeksi.

5. Miksi

• Hendaknya kencing untuk dapat dilakukan sendiri secepatnya. Kadang-kadang wanita mengalami sulit kencing, karena spinkter uretra ditekan oleh kepala janin dan spasme selama persalinan. Apabila kandung kemih penuh dan wanita mengalami sulit kencing, sebaiknya dilakukan kateterisasi.

6. Defekasi

• Jika penderita hari ketiga belum juga buang air besar, maka diberi clysma air sabun atau gliserin.

7. Puting susu 

• Puting susu harus diperhatikan kebersihannya dan rhagade (luka pecah) harus segera diobati, karena kerusakan puting susu merupakan porte d’ entrée dan menimbulkan mastitis.

8. Datangnya haid kembali

• Ibu yang tidak menyusukan anaknya, haid datang lebih cepat dari ibu yang menyusukan anaknya. Pada ibu golongan pertama biasanya haid datang 8 minggu setelah persalinan. Pada ibu golongan kedua haid seringkali tidak datang selama ia menyusukan anaknya, tetapi kebanyakan haid datang lagi pada bulan keempat.

9. Lamanya perawatan di rumah sakit

• Lamanya perawatan di rumah sakit bagi ibu-ibu yang bersalin di Indonesia sering ditentukan oleh keadaan sosial ekonomi. Maka pada umumnya ibu-ibu dengan persalinan biasa tidak lama tinggal di rumah sakit kira-kira 3-5 hari.

10. Follow up

• Enam minggu setelah persalinan ibu hendaknya memeriksakan diri kembali.

11. Pakaian

• Pakaian agak longgar terutama di daerah dada sehingga payudara tidak tertekan, daerah perut diikat kencang tidak akan mempengaruhi involusi.

12. Perawatan Payudara pada Ibu Nifas

• Menjaga payudara tetap bersih dan kering.
• Menggunakan BH yang menyokong payudara.
• Apabila puting susu lecet, oleskan ASI yang keluar di sekitarnya setelah selesai menyusui.
• Apabila payudara bengkak akibat pembendungan ASI dilakukan:

1. Pengompresan payudara
2. Lakukan pengurutan payudara
3. Susukan bayi setiap 2-3 jam sekali apabila tidak dapat menghisap seluruh ASI dikeluarkan dengan tangan.
4. Keringkan payudara
5. Letakkan kain dingin pada payudara setelah menyusui.

13. Keluarga Berencana (Varney, 2005:258)

PERUBAHAN PSIKOLOGIS PADA IBU NIFAS

• Menerima peran sebagai orang tua adalah suatu proses terjadi dalam 3 tahap yang meliputi:

1. Fase Taking In

• Fase ini merupakan periode ketergantungan yang berlangsung hari 1-2 setelah melahirkan, pada saat itu fokus perhatian ibu terutama pada dirinya sendiri.

2. Fase Taking Hold

• Fase ini berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan, ibu merasa khawatir akan ketidakmampuan dan rasa tanggung jawabnya dalam perawatan bayi, ibu menjadi sangat sensitif dan mudah tersinggung.

3. Fase Letting Go

• Fase untuk menerima tanggung jawab akan peran yang berlangsung 10 hari, setelah melahirkan, sudah beradaptasi dengan bayinya. (Fitramaya, 2008:124)

DAFTAR PUSTAKA

1. Almatsier, 2001. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta : PT. Rineka Cipta
2. Azwar, 2007. Sikap Manusia dan Pengukurannya. Jakarta : PT. Rineka Cipta
3. BKKBN. 2006. Deteksi Dini Komplikasi Persalinan. Jakarta : BKKBN
4. Bobak, 2000. Perawatan Maternitas. Jakarta : EGC
5. Degresi. 2005. Ilmu Perilaku Manusia. Jakarta : PT. Rineka Cipta
6. Depkes RI, 2004. Penilaian K I dan K IV. Jakarta : Depkes RI
7. Depkes RI. 2007. Perawatan Kehamilan (ANC). http://www.depkes.go.id diakses pada tanggal 15 Maret 2010
8. Depkes RI. 2008. Panduan Pelayanan Antenatal. Jakarta : Depkes RI
9. Dinkes Jatim. 2009. Standar Pelayanan Minimal. http://www.dinkes-jatim.go.id. diakses tanggal 15 Maret 2010
10. Effendy. 2005. Keperawatan Keluarga. JAKARTA : EGC
11. Farrer, 2001. Perawatan Maternitas. Jakarta : EGC
12. Fitramaya, 2008. Asuhan Ibu Hamil. Yogyakarta : Dian Press
13. Friedman, 2004. Keperawatan Keluarga. Jakarta : EGC
14. Harymawan. 2007. Dukungan Suami Dan Keluarga. http://www.infowikipedia.com. diakses pada tanggal 15 Maret 2010
15. Hiudayat. 2009. Metode Persalinan Normal dan Komplikasi Bayi Baru Lahir. Jakarta : JNPK-KR
16. Mandriwati. 2007. Setiap Jam Dua Ibu Hamil Meninggal. http://www. Indoskripsi.com., diakses pada tanggal 15 Maret 2010-07-22
17. Manuaba. 2008. Ilmu Kebidanan, Kandungan dan KB. Jakarta : EGC
18. Monika. 2009. Pengaruh Pengetahuan Terhadap Perilaku. http://www.infowikipedia.com. diakses pada tanggal 15 Maret 2010
19. Nazir. 2005. Metode Penelitian. Bogor : Ghalia Indonesia
20. Niven. 2008. Psikologi Kesehatan : Pengantar Untuk Perawat Dan Profesional. Jakarta : EGC
21. Notoatmodjo. 2005. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta
22. Notoatmodjo. 2007. Promosi Kesehatan Ilmu Dan Seni. Jakarta : Rineka Cipta
23. Nursalam. 2008. Konsep Penerapan Metodologi Penelitian Dan Ilmu Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
24. Pranoto. 2007. Ilmu Kebidanan. Yogyakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
25. Pudjiadi, 2002. Psikologi Pendidikan. Jakarta : PT Rineka Cipta
26. Putriazka. 2007. Angka Kematian Ibu Dan Bayi Tertinggi Di ASEAN. Hidayat. 2006. Metode Penelitian Kebidanan. Jakarta : PT. Rineka Cipta
27. Rustam. 2005. Sinopsis Obstetri Jilid I. Jakarta : EGC
28. Saifudin. 2005. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yogyakarta : Yayasan Bina Pustaka Pustaka Sarwono Prawirohardjo
29. Sakinah. 2005. Antenatal Care. http://www.info-wikipedia.com. Diakses tanggal 25 April 2010
30. Sarafino. 2003. Dukungan Keluarga. Jakarta : Salemba Medika
31. Siregar, 2004. Psikologi Keperawatan Dan Kesehatan. Jakarta : Salemba Medika
32. Slamet B. 2007. Psikologi Umum. Bandung : PT Remaja Rosdakarya
33. Sofyan, 2006. Asuhan Kebidanan Komunitas. Jakarta : Salemba Madika
34. Sugiono. 2008. Statistik Untuk Penelitian. Jakarta : PT. Rineka cipta
35. Suririnah. 2008. Tanda Bahaya Pada Kehamilan Trimester I. http://www.kes-pro.coom.id diakses tanggal 15 Maret 2010
36. Verney. 2006. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta. EGC. Hal : 36-39
37. WHO. 2006. Pelayanan Kesehatan Maternal. Jakarta : Media Aesclapius Press