SEKILAS TENTANG OSTEOPOROSIS

Dr. Suparyanto, M.Kes

SEKILAS TENTANG OSTEOPOROSIS

1.    Pengertian

Osteoporosis adalah suatu penyakit tulang yang ditandai dengan adanya penurunan masa tulang dan perubahan struktur pada jaringan tulang yang menyebabkan kerentanan tulang meningkat disertai kecenderungan terjadinya fraktur, terutama pada proksimal femur, tulang belakang dan tulang radius. Kata osteoporosis berasal dari bahasa Yunani yang artinya ‘tulang’ dan ‘lubang’, menunjukkan pada kita bahwa tulang yang terkena menjadi berlubang-lubang pada strukturnya. Meskipun ukuran tulang ini tetap sama dan dari luar tampak normal, kecuali pada vertebra yang hancur, sebenarnya bahan tulang sudah berkurang di dalam komposisinya. Ini membuat tulang menjadi rapuh dan mudah patah ( Lane, 2003).

Osteoporosis yang lebih dikenal dengan keropos tulang menurut WHO adalah penyakit skeletal sistemik dengan karakteristik massa tulang yang rendah dan perubahan mikroarsitektur dari jaringan tulang dengan akibat meningkatnya fragilitas tulang dan meningkatnya kerentanan terhadap patah tulang ( http://saksibuletin.com).

 Menurut Endang Purwoastuti (2009), penyakit osteoporosis adalah penyakit tulang yang dapat menyebabkan berkurangnya kepadatan tulang, yang disertai dengan penurunan kualitas jaringan tulang yang pada akhirnya dapat menimbulkan kerapuhan pada tulang.

Osteoporosis adalah penyakit tulang metabolik yang ditandai oleh penurunan densitas tulang yang parah sehingga mudah terjadi fraktur tulang. Osteoporosis terjadi apabila kecepatan resorpsi tulang sangat melebihi kecepatan pembentukan tulang. Tulang yang terbentuk normal, akan tetapi, jumlah tulang terlalu sedikit, tulang menjadi lemah. Semua tulang dapat mengalami osteoporosis, walaupun osteoporosis biasanya terjadi di tulang pangkal paha, panggul, pergelangan tangan, dan kolumna vertebralis (Elizabeth, 2009). Jadi, osteoporosis adalah penurunan massa tulang yang membuat tulang menjadi tidak padat dan rawan akan keretakan.

2.    Jenis Osteoporosis

a.Osteoporosis Primer

Osteoporosis primer adalah osteoporosis yang terjadi akibat penuaan. Jenis ini ada dua tipe, yaitu osteoporosis post menopause dan osteoporosis senilis.

1).Tipe I (Osteoporosis Post Menopausal)

Pada masa menopause, fungsi ovarium menurun sehingga produksi hormon estrogen dan progesteron juga menurun. Estrogen berperan dalam proses mineralisasi tulang. Ketika kadar hormon estrogen dalam darah menurun, proses pengeroposan tulang dan pembentukan tulang mengalami ketidakseimbangan. Pengeroposan tulang menjadi dominan.

2).Tipe II (Osteoporosis Senilis pada Pria)

Seperti halnya osteoporosis tipe I, pada tipe II juga disebabkan oleh berkurangnya hormon endokrin, dalam hal ini hormon testosteron. Testosteron dilaporkan mempunyai peranan untuk meningkatkan densitas masa tulang.

b.Osteoporosis Sekunder

Osteoporosis sekunder terjadi karena adanya penyakit tertentu yang dapat mempengaruhi kepadatan massa tulang dan gaya hidup yang tidak sehat. Contohnya yaitu kanker, penyakit saluran pencernaan yang menyebabkan absorbsi zat gizi (kalsium, fosfor, vitamin D, dan lain-lain) menjadi terganggu, gaya hidup yang tidak sehat (merokok, minum minuman beralkohol, kurang olah raga, dan lain-lain) (http://marhenyantoz.wordpress.com).

3.    Etiologi

Terdapat banyak faktor yang mempengaruhi keadaan tulang. Semua hal yang mengurangi kekuatan tulang akan turut berperan dalam terjadinya osteoporosis, antara lain:

a.Peningkatan Usia

Di atas usia sekitar 35 tahun, kepadatan tulang menurun. Osteoporosis terutama dialami oleh pria dan wanita diatas usia 50 tahun.

b.Menopause

Saat kadar estrogen menurun setelah menopause, kepadatan tulang juga menurun. Wanita pascamenopause mewakili kelompok terbesar orang dengan osteoporosis.

c.Kadar Testosterone Rendah

Pada pria, hormon testosterone memperlambat resorpsi tulang dengan cara yang sama seperti estrogen pada wanita. Kadar testosterone yang rendah pada pria dapat menyebabkan penurunan kepadatan tulang dan dapat menyebabkan osteoporosis.

d.Kecenderungan Genetik

Riwayat keluarga dan kelompok etnik dapat meningkatkan resiko mengalami osteoporosis. Orang dari ras Kaukasia dan Asia lebih beresiko mengalami osteoporosis.

e.Penyakit lain

Beberapa penyakit dapat mempengaruhi regenerasi tulang normal sehingga meningkatkan resiko osteoporosis. Misalnya, rematik (reumatik/ rheumatoid athritis), pengapuran (osteoarthritis/ OA), asam urat (arthritis gout),  encok (pegal linu) dan hernia nucleus pulposus, sakit lutut (dengkul), sakit bahu (pundak), sakit pinggang (pinggul/ pangkal paha), sakit punggung (tulang belikat), sakit leher, sklerosis (tulang punggung), sakit tumit (mata kaki).

f.Obat-obatan

Beberapa obat yang digunakan untuk mengobati kondisi lain juga dapat mempengaruhi regenerasi tulang sehingga menyebabkan osteoporosis ( misalnya hormon steroid dan hormon tiroid).

g.Berat Badan Rendah

Orang yang sangat kurus memiliki kecenderungan osteoporosis. Karena perawakan kurus dan mungil memiliki bobot tubuh cenderung ringan misal kurang dari 57 kg, padahal tulang akan giat membentuk sel asal, ditekan oleh bobot yang berat. Karena posisi tulang menyangga bobot, maka tulang akan terangsang untuk membentuk massa pada area tersebut, terutama pada daerah pinggul dan panggul. Jika bobot tubuh ringan maka massa tulang cenderung kurang terbentuk sempurna.

h.Perilaku/ Kebiasaan

1.Pola Makan Buruk

Kurang mengkonsumsi makanan yang kaya kalsium dan vitamin D misalnya susu, keju, dan ikan, dalam pola makanan dapat berperan dalam osteoporosis.

2.Merokok/ Menkonsumsi Alkohol Secara Berlebihan

Kedua faktor ini mempengaruhi kekuatan tulang dan berpotensi menyebabkan osteoporosis. Karena alkohol bersifat toksin yang menghambat proses pembentukan massa tulang dan selain penyerapan tulang, nikotin juga membuat kadar dan aktivitas hormon estrogen dalam tubuh berkurang sehingga susunan-susunan sel tulang tidak kuat dalam menghadapi proses pelapukan. Disamping itu, rokok juga membuat penghisapnya bisa mengalami hipertensi, penyakit jantung, dan tersumbatnya aliran darah ke seluruh tubuh. Kalau darah sudah tersumbat, maka proses pembentukan tulang sulit terjadi. Jadi, nikotin jelas menyebabkan osteoporosis baik secara langsung tidak langsung. Saat masih berusia muda, efek nikotin pada tulang memang tidak akan terasa karena proses pembentuk tulang masih terus terjadi. Namun, saat melewati umur 35, efek rokok pada tulang akan mulai terasa, karena proses pembentukan pada umur tersebut sudah berhenti.

3.Kurang Olah Raga

Tulang harus diberikan tekanan dengan memberikan latihan beban, terutama saat tulang tumbuh, untuk memperoleh kekuatan tulang. Gaya hidup yang tidak aktif meningkatkan resiko osteoporosis (http://www.farmasiku.com).

Faktor resiko osteoporosis digolongkan menjadi dua kelompok besar yaitu resiko yang tidak dapat dikendalikan dan resiko yang dapat dikendalikan.

a.Faktor Resiko yang Dapat tidak Dikendalikan

1.Jenis kelamin

Wanita mempunyai resiko osteoporosis lebih besar dari pada pria. Sekitar 80% diantara penderita osteoporosis adalah wanita. Secara umum, wanita menderita osteoporosis empat kali lebih banyak dari pada pria. Satu dari tiga wanita memiliki kecenderungan osteoporosis. Hal ini terjadi antara lain Karena masa tulang wanita lebih kecil disbanding dengan pria ( hanya sekitar 800 gram lebih kecil dibandingkan pria yaitu sekitar 1.200 gram).

2.Umur

Semakin tua umur seseorang, resiko terkena osteoporosis semakin besar. Proses densitas tulang hanya berlangsung sampai seseorang berusia 25 tahun. Selanjutnya, kondisi tulang akan konstan hingga usia 40 tahun. Setelah umur 40 tahun, densitas tulang mulai berkurang secara perlahan. Seiring dengan pertambahan usia, fungsi organ tubuh justru menurun. Pada usia 75-85 tahun, wanita memiliki risiko 2 kali lipat dibandingkan pria dalam mengalami kehilangan tulang trabekular karena proses penuaan, penyerapan kalsium menurun dan fungsi hormon paratiroid meningkat.

3.Ras

Semakin terang kulit seseorang maka resiko terkena osteoporosis menjadi semakin tinggi. Ras Kaukasia dan Asia memiliki insiden terkena osteoporosis yang lebih besar dibandingkan dengan ras Afrika –Amerika. Antara masa tulang dan masa otot terdapat kaitan yang erat. Semakin besar otot, tekanan pada tulang semakin tinggi dan tulang semakin besar. Ditambah lagi kadar hormon estrogen ras Afrika-Amerika lebih tinggi dari ras yang lain sehingga wanita Afrika-Amerika cenderung lebih lambat menua dari pada kuliit putih. Pigmentasi kulit dan tempat tinggal juga mempengaruhi terjadinya osteoporosis. Wanita Afrika bekulit gelap dan bertempat tinggal dekat dengan garis khatulistiwa memiliki resiko osteoporosis yang lebih rendah dari pada wanita berkulit putih yang tinggal jauh dari garis khatulistiwa.

4.Riwayat Keluarga

Jika ada anggota keluarga yang menderita osteoporosis, maka berhati-hatilah. Osteoporosis menyerang penderita dengan karakteristik tulang tertentu. Seperti kesamaan perawakan dan bentuk tulang tubuh. Itu artinya dalam garis keluarga pasti punya struktur genetik tulang yang sama. Bila salah seorang anggota keluarga memiliki massa tulang rendah atau mengalami osteoporosis maka ada kecenderungan seseorang mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk mengalami hal yang sama.

5.Tipe Tubuh

Semakin kecil rangka tubuh maka semakin besar resiko terkena osteoporosis. Demikian pula dengan wanita yang mempunyai tubuh kurus cenderung mempunyai resiko yang lebih tinggi terkena osteoporosis dari pada yang mempunyai berat badan lebih besar.

6.Menopause

Osteoporosis pada menopause terjadi akibat jumlah estrogen dan progesterone menurun. Hormon tersebut diperlukan untuk pembentukan tulang dan mempertahankan masa tulang.

b.Faktor Resiko yang Dapat Dikendalikan

1.Kurang Aktivitas

Semakin rendah aktivitas fisik, semakin besar resiko terkena osteoporosis. Hal ini terjadi karena aktivitas fisik (olah raga) dapat membangun tulang dan otot menjadi lebih kuat, juga meningkatkan keseimbangan metabolisme.

2.Diet yang Buruk

Bila makanan yang dikonsumsi tidak mencukupi akan berpengaruh buruk terhadap kesehatan tulang. Makanan sumber kalsium, fosfor, dan vitamin D yang dikonsumsi cukup sejak usia dini dapat membantu memperkuat massa tulang.

3.Merokok

Ternyata rokok dapat meningkatkan risiko penyakit osteoporosis. Perokok sangat rentan terkena osteoporosis, karena zat nikotin di dalamnya mempercepat penyerapan tulang. Selain penyerapan tulang, nikotin juga membuat kadar dan aktivitas hormon estrogen dalam tubuh berkurang sehingga susunan-susunan sel tulang tidak kuat dalam menghadapi proses pelapukan. Disamping itu, rokok juga membuat penghisapnya bisa mengalami hipertensi, penyakit jantung, dan tersumbatnya aliran darah ke seluruh tubuh. Kalau darah sudah tersumbat, maka proses pembentukan tulang sulit terjadi. Jadi, nikotin jelas menyebabkan osteoporosis baik secara langsung atau tidak langsung. Saat masih berusia muda, efek nikotin pada tulang memang tidak akan terasa karena proses pembentuk tulang masih terus terjadi. Namun, saat melewati umur 35, efek rokok pada tulang akan mulai terasa, karena proses pembentukan pada umur tersebut sudah berhenti.

Pada wanita perokok ada kecenderungan kadar estrogen dalam tubuhnya lebih rendah dan kemungkinan memasuki masa menopause lima tahun lebih awal dibandingkan dengan bukan perokok. Asap rokok dapat menghambat kerja ovarium. Di samping itu, nikotin juga mempengaruhi kemampuan tubuh untuk menyerap dan menggunakan kalsium.

4.Minum-minuman Beralkohol

Alkohol dapat menyebabkan luka-luka kecil pada lambung yang terjadi beberapa saat setelah minum minuman beralkohol. Banyaknya luka kecil akibat minum minuman beralkohol menyebabkan tubuh kehilangan kalsium karena kalsium banyak terdapat dalam darah.

Resiko Khusus untuk Lanjut Usia

Seseorang yang telah memasuki lanjut usia perlu berhati-hati dengan tulangnya, terutama jangan sampai terjatuh. Sepertiga dari kelompok usia ini telah mengalami sedikitnya satu kali terjatuh pertahun, dimana 6 persen diantaranya mengalami fraktur. Tiga perempat kejadian jatuh yang berakibat fatal terjadi pada mereka yang berusia di atas 65 tahun dan 99 persen di antaranya disebabkan oleh osteoporosis. Kerentanan untuk terjatuh antara lain disebabkan oleh osteoporosis.

a.Kerentanan untuk jatuh

Penyebabnya antara lain :

1.    Terganggunya keseimbangan

2.    Buruknya kendali otot

3.    Waktu reaksi yang lambat dan otot yang lemah

4.    Obat-obatan yang menyebabkan kebingunan dan pusing terutama obat tidur, obat penenang, sedatif. Antidepresi dan setiap obat benzodiazepine

5.    Alkohol

6.    Tekanan darah rendah, kadang-kadang disebabkan oleh obat yang diberikan untuk menurunkan tekanan darah tinggi

7.    Sendi yang tidak seimbang, terutama lutut

8.    Artritis (peradangan sendi)

9.    Penyakit Parkinson

10. Terganggunya penglihatan, pendengaran dan organ keseimbangan di dalam telinga

b.Kadar kalsium yang rendah

1)    Kalsium kurang diserap dengan baik pada usia lanjut

2)    Asupan produk susu pada usia lanjut lebih sedikit

3)    Diet yang secara umum tidak memadai, terutama pada mereka yang tinggal dipanti jompo

c.Pertimbangan lain

1)    Lansia jarang berolahraga

2)    Lebih sedikit kegiatan diluar rumah sehingga semakin sedikit terkena sinar ultraviolet

3)    Kurangnya respon kulit terhadap sinar matahari sehingga produksi vitamin D lebih sedikit

4)    Depresi, buruknya ingatan menyebabkan sering lupa meminum suplemen vitamin

d.Tindakan Pengamanan Bagi Lansia

1)    Tindakan pencegahan terhadap jatuh antara lain, lantai yang empuk (menyerap tumbukan), tidak ada permadani yang tidak direkatkan pada lantai, pegangan tangan di kamar mandi dan tangga, penggunaan perlindungan pinggul, pencahayaan yang baik, sepatu yang baik.

2)    Diet yang dirancang untuk memasok semua gizi, vitamin dan mineral.

3)    Tambahan kalsium dan vitamin D

4)    Jadwal olah raga harian, terutama berjalan kaki, tetapi apapun jenis olah raga yang bisa dilakukan, tambahan kalsium tidak bisa menggantikan kurangnya aktivitas otot menahan beban

5)    Perawatan depresi

6)    Mengkaji kembali obat-obatan yang digunakan

4.    Tanda dan Gejala Osteoporosis

Mengungkapkan gejala terjadinya osteoporosis agak sulit untuk dilakukan sebab penyakit osteoporosis terjadi secara diam-diam. Berkurangnya massa tulang dan tulang menjadi rapuh baru disadari setelah timbul dampak seperti :

1)    Tinggi badan berkurang

2)    Tiba-tiba terjadi rasa nyeri pada tulang

3)    Sakit punggung

4)    Sakit pinggang yang parah

5)    Kelainan bentuk tulang belakang yang menyebabkan postur tubuh bungkuk ( Djoko Roeshadi, 2001 ).

5.    Patofisiologi Osteoporosis

Struktur tulang pada penderita osteoporosis menjadi rapuh. Pengeroposan terjadi baik pada tulang kompak maupun tulang spons. Kerja osteoklas ( sel penghancur struktur tulang ) melebihi osteoblas (sel pembentuk tulang) sehingga kehilangan massa tulang tidak dapat dihindari dan kepadatan tulang menjadi berkurang. Akibatnya tulang menjadi keropos, tipis dan mudah mengalami patah, terutama pada tulang pergelangan, tulang belakang, dan lain sebagainya.

Secara garis besar patofisiologi osteoporosis berawal dari adanya massa puncak tulang (massa tulang bertambah dan mencapai puncak) yang rendah disertai adanya penurunan massa tulang. Massa puncak tulang yang rendah ini diduga berkaitan dengan faktor genetik, sedangkan faktor yang menyebabkan penurunan massa tulang adalah proses penuaan, menopause, faktor lain seperti obat obatan atau aktifitas fisik yang kurang. Akibat massa puncak tulang yang rendah disertai adanya penurunan massa tulang menyebabkan densitas tulang menurun yang merupakan faktor resiko terjadinya fraktur.

Kejadian osteoporosis dapat terjadi pada setiap umur kehidupan. Penyebabnya adalah akibat terjadinya penurunan bone turn over yang terjadi sepanjang kehidupan. Insidensi osteoporosis pada wanita jauh lebih banyak daripada laki-laki. Hal ini di duga berhubungan dengan adanya fase masa menopause dan proses kehilangan pada wanita jauh lebih banyak.

Setelah usia 30 tahun, resorpsi tulang secara perlahan dimulai akhirnya akan lebih dominan dibandingkan dengan pembentukan tulang. Kehilangan massa tulang menjadi cepat pada beberapa tahun pertama setelah menopause dan akan menetap pada beberapa tahun kemudian pada masa post menopause. Proses ini terus berlangsung pada akhirnya secara perlahan tapi pasti terjadi osteoporosis. Percepatan osteoporosis tergantung dari hasil pembentukan tulang sampai tercapainya massa tulang puncak. Massa tulang puncak ini terjadi sepanjang awal kehidupan sampai dewasa muda. Selama ini, tulang tidak hanya tumbuh tetapi juga menjadi solid. Pada usia rata–rata 25 tahun tulang mencapai pembentuk massa tulang puncak.

Walaupun demikian massa puncak tulang ini secara individual sangat bervariasi dan pada umumnya pada laki-laki lebih tinggi dibanding pada wanita. Massa puncak tulang ini sangatlah penting, yang akan menjadi ukuran seseorang menjadi risiko terjadinya fraktur pada kehidupannya. Apabila massa puncak tulang ini rendah maka akan mudah terjadi fraktur, tetapi apabila tinggi maka akan terlindung dari ancaman fraktur. Faktor faktor yang menentukan tidak tercapainya massa tulang puncak sampai saat ini belum dapat dimengerti sepenuhnya tetapi diduga terdapat beberapa faktor yang berperan, yaitu genetik, asupan kalsium, aktifitas fisik, dan hormon seks.

6.    Pencegahan Osteoporosis

Nutrisi yang tepat berfungsi menjaga tulang dan mencegah osteoporosis, antara lain :

a.Kalsium

Asupan kalsium yang cukup dapat membantu melindungi tulang sepanjang hidup kita. Pada orang dewasa ( sampai awal empat puluh tahun), asupan kalsium yang cukup dapat membantu mempertahankan kepadatan tulang khususnya di bagian pinggul, tulang yang rawan terjadi pengeroposan.

b.Vitamin D

Vitamin D berfungsi sebagai penyerap kalsium dan dapat berdampak langsung pada tulang. Vitamin D adalah vitamin yang larut dalam lemak sehingga dapat disimpan lama dalam tubuh. Seperti telur, bayam, ikan salmon, ikan tongkol.

c.Olahraga

Olahraga berfungsi untuk mengoptimalkan fungsi tulang. Selain itu, olahraga akan memberikan manfaat jangka panjang jika dilakukan secara berkelanjutan. Jenis olahraga sebaiknya yang bersifat weight-bearing yaitu olahraga yang menggunakan beban untuk kelompok otot- otot besar seperti jalan kaki. Frekuensi per minggu adalah 3 kali, dengan durasi ( lama- waktu) > 30 menit. Waktu berolahraga paling baik dilakukan pagi hari, mengingat kondisi udara pagi yang relatif bersih dibandingkan waktu siang atau sore. Selain itu, suhu udara pagi yang agak sejuk akan menghindarkan tubuh dari kelelahan akibat suhu panas.

7.    Pemeriksaan Penunjang Osteoporosis

a.Pemeriksaan Radiologik

Pada Pemeriksaan radiologic ini digunakan X-ray konvensional sehingga osteoporosis baru akan terlihat apabila massa tulang sudah berkurang hingga 30% atau lebih.

b.Pemeriksaan Radiosotop

Pemeriksaan ini menggunakan sinar foton radionuklida yang dapat mendeteksi densitas tulang dan kekebalan korteks tulang.

c.Pemeriksaan Quantitative Computerized Tamography (QCT)

Salah satu cara yang dipakai untuk mengukur mineral tulang karena dapat menilai secara volumetrik trabekulasi tulang radius, tibia, dan vertebra.

d.Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Cara ini mengukur struktur trabekuler tulang dan kepadatannya.

e.Quantitative Ultra Sound (QUS)

Cara ini menggunakan kecepatan gelombang suara ultra yang menembus tulang.

f.Densitometer

Menggunakan radiasi sinar X rendah. Pengukuran dilakukan pada tulang yang kemungkinan mudah patah seperti tulang belakang, pinggul, dan pergelangan tangan.

g.Tes Darah dan Urine

Tes ini masih mungkin dilakukan untuk mengetahui dan melihat kondisi lain yang terkait dengan hilangnya massa tulang.

8.    Penatalaksanaan

Pencegahan osteoporosis dimulai sejak masa kanak- kanak dan remaja dengan pembentukan kebiasaan berolahraga dan nutrisi yang baik sepanjang hidup untuk memperkuat tulang. Olahraga menahan beban, bahkan pada usia yang sanagt tua (>85 tahun), terbukti meningkatkan densitas tulang dan massa otot, dan memperbaiki daya tahan fisik dan keseimbangan. Efek olahraga dengan kekuatan tinggi, seperti melompat dan berlari ( Elizabeth, 2009).

Pengobatan osteoporosis yang telah lama digunakan yaitu terapi medis yang lebih menekankan pada pengurangan atau meredakan rasa sakit akibat patah tulang. Selain itu, juga dilakukan terapi hormon pengganti (THP) atau hormon replacement therapy (HRT) yaitu menggunakan estrogen dan progresteron. Terapi lainnya yaitu terapi non hormonal antara lain suplemen kalsium dan vitamin D.

DAFTAR PUSTAKA

1.    Alimiul, Aziz. 2009. Riset Keperawatan dan Teknik Penulisan Ilmiah. Salemba Medika : Jakarta.

2.    Arikunto, Suharsimi. 2010. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktek, edisi revisi. Rineka Cipta : Jakarta.

3.    Budiarto, E. (2003). Biostatistik Untuk Kedokteran dan Kesehatan Masyarakat. Jakarta : EGC.

4.    Dewi M dan A Wawan, 2010. Teori dan Pengukuran Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Manusia. Nuha Medika : Yogyakarta.

5.    Effendy & Makhfudli, 2009. Dasar-dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat, EGC, Jakarta.

6.    Lane, N, 2003. Lebih lengkap tentang : Osteoporosis ; Petunjuk untuk penderita dan langkah- langkah penggunaan bagi keluarga. Raja Gravindo  Persada : Jakarata.

7.    Maryam, S dkk, 2008. Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Salemba Medika : Jakarta.

8.    Mubarok, 2007. Promosi Kesehatan Sebuah Pengantar Proses Belajar Mengajar Dalam Pendidikan. Graha Ilmu : Jakarta.

9.    Mubarok. 2007. Promosi Kesehatan Sebuah Pengantar Proses Belajar Mengajar Dalam Pendidikan. Graha Ilmu : Jakarata.

10. Notoadmodjo, 2003. Pendidikan dan Perilaku Kesehatan. PT. Rineka Cipta: Jakarta.

11. Notoadmojo. 2007. Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku. Rineke Cipta : Jakarata.

12. Nugroho, W 2000. Perawatan Lanjut Usia. EGC : Jakarta.

13. Nugroho, W. 2008. Gerontik dan Geriatik. EGC: Jakarta.

14. Nursalam. 2009. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Salemba Medika : Jakarta.

15. Osteoporosis.http://www.bethesda.or.id/pelayanan_detail.php?act=view&id=33 /2010.diakses pada tanggal 26 Maret 2012.

16. Vedder, Teguh, 2008. http://id.shvoong.com/medicine-and-health/1747370-upaya-pencegahan-osteoporosis/. Diakses pada tanggal 26 Maret 2012.