PERSALINAN NORMAL

Dr. Suparyanto, M.Kes

PERSALINAN NORMAL

PENGERTIAN

• Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Mansjoer, 2000 : 291).

• Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Saifuddin, 2007 : 100).

FISIOLOGIS PERSALINAN

• Ada beberapa teori yang menjelaskan tentang sebab terjadinya persalinan:

1. Teori Penurunan Progesteron

• Penuaan plasenta telah dimulai sejak usia kehamilan 30-60 minggu sehingga terjadi penurunan konsentrasi progesteron dan estrogen pada saat hamil, terjadi perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron yang menimbulkan kontraksi Braxton Hicks, yang selanjutnya akan bertindak sebagai kontraksi persalinan. Kenyataan menunjukkan bahwa saat menjelang persalinan, tidak terjadi penurunan konsentrasi progesteron.

2. Teori Oksitosin

• Menjelang persalinan terjadi peningkatan reseptor oksitosin dalam otot rahim sehingga mudah terstimulasi saat disuntikkan oksitosin dan menimbulkan kontraksi. Diduga bahwa oksitosin dapat meningkatkan pembentukan prostaglandin dan persalinan dapat berlangsung terus atau minimal melakukan kerjasama.

3. Teori Keregangan Otot Rahim

• Induksi persalinan dapat dilakukan dengan memecahkan ketuban sehingga keregangan otot rahim makin pendek dan kekuatan untuk berkontraksi makin meningkat.

4. Teori Janin

• Sinyal yang diarahkan pada maternal sebagai tanda bahwa janin telah siap lahir, belum diketahui dengan pasti. Kenyataan menunjukkan, bila terdapat anomaly hubungan hipofisis dan kelenjar supraneal, persalinan akan menjadi lebih lambat. Diduga bahwa keutuhan hipofisis dan glandula suprarenal sangat penting walaupun bentuk diketahui bentuk sinyalnya.

5. Teori Prostaglandin

• Menjelang persalinan, diketahui bahwa prostaglandin sangat meningkat pada cairan amnion dan desidua. Diperkirakan bahwa terjadinya penurunan progesterone dapat memicu interleukin -1 untuk melakukan “hidrolisis gliserofosfolofid” sehingga terjadi pelepasan dari asam arakidonat menjadi prostaglandin, PGE2, dan PGF2 alfa. Terbukti pula bahwa saat mulainya persalinan terdapat penimbunan dalam jumlah besar asam arakidonat dan prostaglandin dalam cairan amnion. Selain itu, terjadi pembentukan prostasiklin dalam miometrium desidua dan korion leave.

• Prostaglandin dapat melunakkan serviks dan merangsang kontraksi bila diberikan dalam bentuk infuse, per os, atau secara intra vaginal. Oleh karena itu, dapat dikemukakan bahwa proses mulainya persalinan merupakan proses yang kompleks dan paling dominant, tetapi merupakan inisiasi pertama yang masih belum diketahui dengan pasti.

TANDA MENJELANG PERSALINAN

1. Untuk primigravida kepala janin telah masuk PAP pada minggu 36 yang disebut lightening
2. Rasa sesak di daerah epigastrum makin berkurang.
3. Masuknya kepala janin menimbulkan sesak dibagian bawah dan menekan kandung kemih.
4. Dapat menimbulkan sering kencing atau polakisuria
5. Pada Pemeriksaan : Tinggi fundus uteri semakin turun; Serviks uteri mulai lunak, sekalipun terdapat pembukaan.

• Braxton Hicks Kontrasepsi makin frekuen :

1. Sifatnya ringan, pendek, tidak menentu jumlahnya dalam 10 menit
2. Pengaruhnya terhadap effescement dan pembukaan serviks dapat mulai muncul.
3. Kadang-kadang pada multigravida sudah terdapat pembukaan.
4. Dengan stripping selaput ketuban akan dapat memicu his semakin frekuen dan persalinan dapat dimulai.

TANDA MULAI PERSALINAN

• Timbulnya his persalinan dengan ciri :

1. Fundul dominant
2. Sifatnya teratur makin lama intervalnya makin pendek
3. Terasa nyeri dari abdomen dan menjalar ke pinggang
4. Menimbulkan perubahan progresif pada serviks berupa perlunakan dan pembukaan
5. Dengan aktivitas his persalinan makin bertambah (Manuaba, 2007 : 314).

• Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks.

• Tanda dan Gejala Inpartu termasuk :

1. Penipisan dan pembukaan serviks
2. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit).
3. Cairan lendir bercampur darah (“show”) melalui vagina (Waspodo, 2007 : 37).

BERLANGSUNGNYA PERSALINAN NORMAL

• Persalinan dibagi menjadi 4 kala:

1. Kala I (Kala Pembukaan)

• Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm).

• Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase :

1. Fase Laten:Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lembab sampai mencapai ukuran diameter 3 cm
2. Fase Aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi, yakni :

1. Fase Akselerasi: Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm
2. Fase Dilatasi Maksimal: Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.
3. Fase Deselerasi: Pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.

• Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.

2.Kala II

Pengertian Kala II

• Kala II juga disebut sebagai kala pengeluaran bayi. Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi (Waspodo, 2007 : 75).

Gejala dan Tanda Kala II Persalinan adalah :.

1. Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
2. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rectum dan atau vaginanya
3. Perineum menonjol
4. Vulva vagina dan sfingter ani membuka
5. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah
6. Tanda pasti kala II ditentukan melalui periksa dalam (informasi obyektif) yang hasilnya adalah :
7. Pembukaan serviks telah lengkap
8. Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina

• Pada kala II, his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Oleh karena biasanya kepala janin sudah masuk ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan kepada rectum dan hendak buang air besar. Perineum menonjol menjadi lebih besar dan anus membuka. Labia membuka dan tak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila panggul sudah lebih berelaksasi kepala tidak masuk lagi di luar his. Dengan kekuatan mengejan maksimal kepala lahir dengan suboksiput dibawah simphisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan, dan anggota bayi. Para primgravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam.

3. Kala III

• Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah. Kala III berlangsung sampai 6 sampai 15 menit setelah janin dikeluarkan.

4. Kala IV

• Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum. Harus diperharikan 7 pokok penting 1) Kontraksi uterus harus bagus; 2) Tidak ada perdarahan dari vagina atau alat genetalia lainnya; 3) Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap; 4) Kandung kencing harus kosong; 5) Luka-luka pada perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematoma; 6) Bayi dalam keadaan baik; 7) Ibu dalam keadaan baik. Nadi dan tekanan darah normal, tidak ada pengaduan sakit kepala atau enek. Adanya frekuensi nadi yang menurun dengan volume yang baik adalah suatu gejala baik.

PENATALAKSANAAN PERSALINAN NORMAL

1. Anamnesa

• Tujuan anamnesis adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan, kehamilan dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan atau perawatan yang sesuai, meliputi :

1. Nama, umur, dan alamat
2. Gravida dan para
3. Hari pertama haid terakhir
4. Kapan bayi akan lahir (menurut taksiran ibu)
5. Riwayat alergi obat-obat tertentu
6. Riwayat kehamilan yang sekarang dan sebelumnya
7. Riwayat medis lainnya (masalah pernapasan, hipertensi, gangguan jantung, berkemih, dan lain-lain)
8. Riwayat medis saat ini (sakit kepala, gangguan penglihatan, pusing atau nyeri epigastrum bagian atas)

2. Pemeriksaan Fisik

• Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayinya serta kenyamanan fisik ibu bersalin, meliputi; pemeriksaan abdomen. 
• Pemeriksaan abdomen digunakan untuk :

1. Menentukan tinggi fundus uterus
2. Memantau kontraksi usus
3. Memantau denyut jantung janin
4. Menentukan presentasi
5. Menentukan penurunan bagian terbawah janin

3. Pemeriksaan Dalam

• Pemeriksaan dalam diperlukan untuk menilai :

1. Vagina, terutama dindingnya, apakah ada bagian yang menyempit
2. Keadaan serta pembukaan serviks
3. Kapasitas panggul
4. Ada atau tidak adanya penghalang (tumor) pada jalan lahir
5. Sifat fluor albus dan apakah ada alat yang sakit umpamanya bartholmitis, urethritis, sistitis, dan sebagainya
6. Pecah tidaknya ketuban
7. Presentasi kepada janin
8. Turunnya kepala dalam ruang panggul
9. Penilaian besarnya kepala terhadap panggul
10. Apakah partus telah mulai atau sampai dimanakah partus telah berlangsung (Prawirohardjo, 2006 : 193).

• Mendokumentasikan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik kedalam patograf meliputi: informasi tentang ibu, kondisi janin, kemajuan persalinan, jam dan waktu, kontraksi uterus, obat-obatan dan cairan yang diberikan, kondisi ibu dan asuhan serta pengamatan klinik, mencatat dan mengkaji hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik (Waspodo, 2007 : 38-44).

4. Mekanisme Persalinan

1. His adalah salah satu kekuatan pada ibu seperti telah dijelaskan- yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin kebawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul.
2. Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus, ialah bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitismus, yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan pintu atas panggul.
3. Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme turunnya kepala dengan asinklitismus posterior karena ruangan pelvis di daerah posterior adalah lebih luas dibandingkan dengan ruangan pelvis di daerah anterior.
4. Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris, dengan sumbu lebih mendekati suboksiput, maka tahanan oleh jaringan di bawahnya terhadap kepala yang akan menurun, menyebabkan bahwa kepala mengadakan fleksi di dalam rongga panggul dengan ukuran yang paling kecil, yakni dengan diameter suboksipitobregmatikus (9,5 cm) dan dengan sirkumferensia suboksipitobregmatikus (32 cm).
5. 5.Sampai didasar panggul kepala janin berada didalam keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterine disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi, disebut pula putaran paksi dalam. Di dalam hal mengadakan rotasi ubun-ubun kecil akan berputar ke arah depan, sehingga di dasar panggul ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan.
6. 6.Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengedan, berturut-turut tampak bregma, dahi, muka, dan akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi luar. Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak.
7. Didalam rongga panggul, bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga didasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu depan terebih dahulu baru kemudian bahu belakang. Demikian pula dilahirkan trokanter depan terlebih dahulu, baru kemudian trokanter belakang, kemudian bayi lahir seluruhnya (Prawirohardjo, 2006:188-190).
8. Lama persalinan sangat bervariasi dan dipengaruhi oleh paritas, interval kelahiran, status psikologis, presentasi dan posisi janin, bentuk dan ukuran pelvik maternal, serta karakteristik kontraksi uterus (Fraser, 2009 : 432).